加速康復(fù)外科在兒童重癥顱腦外傷的管理體會(huì)

李斌霞

（山西省兒童醫(yī)院外科，山西 太原 030013）

加速康復(fù)外科最早提出這個(gè)理念的是丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授，于1997年提出“快速康復(fù)外科”：ERAS理念的核心是減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、恢復(fù)器官功能。[1]目的是促進(jìn)患者康復(fù)，而不僅僅是為了早期出院。ERAS已在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛運(yùn)用，近幾年ERAS理念在神經(jīng)外科病人管理也越來越得到應(yīng)用，意外傷害患兒逐年上升，重癥顱腦外傷患兒綜合管理能力直接影響患兒的轉(zhuǎn)歸，我院2012年在小兒神經(jīng)外科開展加速康復(fù)外科在重癥顱腦外傷的綜合管理工作。現(xiàn)總結(jié)如下：

1 組織學(xué)習(xí)，改變理念

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視組織由外科醫(yī)師、麻醉師、營養(yǎng)師、護(hù)士、康復(fù)治療師組成的團(tuán)隊(duì)，采取請專家講課，參觀先進(jìn)醫(yī)院等辦法，組織學(xué)習(xí)ERAS最新知識(shí)改變傳統(tǒng)觀念。了解ERAS能為我們帶來什么？能為患兒帶來什么？治療團(tuán)隊(duì)認(rèn)識(shí)到ERAS核心理念是減少應(yīng)激反應(yīng)、恢復(fù)器官功能。促進(jìn)患兒康復(fù)，而不僅僅是早出院。

2 方 法

2.1 重度顱腦外傷手術(shù)治療患者管理：

重度顱腦外傷通常是急診入院，無法完成術(shù)前優(yōu)化管理，搶救生命是第一職責(zé)。

2.1.1 減少手術(shù)應(yīng)激的ERAS技術(shù)

保溫、麻醉、微創(chuàng)手術(shù)及藥物治療。早期保溫具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染，心臟并發(fā)癥以及降低分解代謝的作用。手術(shù)室護(hù)士在麻醉過程中采取保溫措施，使用變溫毯等。密切監(jiān)測患者體溫應(yīng)不低于36.0℃，避免低溫發(fā)生。

2.1.2 術(shù)中留置尿管及鼻空腸管留置

ERAS理念將患兒術(shù)前留置尿管改為麻醉后留置尿管，尿管留置時(shí)間為術(shù)后6-24小時(shí)。護(hù)士采取稱尿不濕、用量杯測量等方法，監(jiān)測尿量，減少感染機(jī)會(huì)又增加患兒舒適度。

對于重癥顱腦外傷可能長時(shí)間昏迷患者，術(shù)中留置鼻空腸管，保證早期營養(yǎng)攝入。我院由營養(yǎng)科醫(yī)師每日查房，計(jì)算患兒所需熱卡，對昏迷無吞咽功能患兒，護(hù)士采取24小時(shí)持續(xù)泵控腸內(nèi)營養(yǎng)液。有資料顯示禁食時(shí)間過長易導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能障礙，重癥患者應(yīng)激性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)70%，早期給予患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于早期恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能、減少應(yīng)激性潰瘍發(fā) 生具有非常重要意義。

2.2 鎮(zhèn)痛管理

兒科稱為“啞科”患兒對痛疼無法做出準(zhǔn)確表述，鎮(zhèn)痛管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)，護(hù)士通過細(xì)心的觀察患兒哭鬧、面部表情、語言、身體活動(dòng)的使用改良面部表情評(píng)估法、數(shù)字評(píng)分法對患兒做出痛疼評(píng)估，采用聽音樂、講故事轉(zhuǎn)移注意力、麻醉醫(yī)師藥物鎮(zhèn)痛等方法減輕患兒疼痛，提高舒適度減少應(yīng)激反應(yīng)。

2.3 體位及康復(fù)治療

術(shù)后第一日。患兒取半坐臥位，在床上做簡單肢體運(yùn)動(dòng)，昏迷患兒要做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肢體處于功能位，穿“丁字鞋”防止足下垂和下肢靜脈血栓發(fā)生。 ERAS理念的康復(fù)治療幾乎與患兒的原發(fā)病治療同時(shí)進(jìn)行，促進(jìn)患兒各項(xiàng)功能恢復(fù)，最大程度降低并發(fā)癥。我院由康復(fù)科的治療師參與進(jìn)行重癥顱腦外傷患兒的康復(fù)治療。

2.4 對患兒及家長進(jìn)行有效溝通，樹立信心，降低焦慮

加強(qiáng)宣教，介紹患兒治療康復(fù)方案，讓患兒及家長認(rèn)識(shí)到自己在此計(jì)劃中的重要性，樹立信心，降低焦慮，積極配合患兒康復(fù)計(jì)劃實(shí)施。

3 結(jié)果鎮(zhèn)痛和心理干預(yù)

對重癥顱腦外傷患兒運(yùn)用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行全面管理，在減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)治療護(hù)理方面有顯著地優(yōu)勢。提高了患兒生活質(zhì)量，維護(hù)患兒利益，為醫(yī)院獲得社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏體會(huì)

隨著醫(yī)學(xué)模式的變化，人們對健康的認(rèn)識(shí)不僅僅是沒有疾病的痛苦。外科醫(yī)師、麻醉師、營養(yǎng)師、護(hù)士、康復(fù)治療師等團(tuán)隊(duì)運(yùn)用加速康復(fù)外科理念在重癥顱腦外傷患兒的管理上取得的成績，是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的整體能力的體現(xiàn)。重癥顱腦外傷患兒預(yù)后，護(hù)理在整個(gè)團(tuán)隊(duì)中起著非常重要的作用，是管理者也是具體實(shí)施者。不斷學(xué)習(xí)提高，掌握先進(jìn)的專業(yè)知識(shí)，快速康復(fù)外科理念應(yīng)當(dāng)廣泛根植于神經(jīng)外科護(hù)理人員意識(shí)中，［3］應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中。