一例高脂型胰腺炎高凝狀態行血液濾過合并血液灌流抗凝的護理

趙淑青，曹 恒

（1.山東大學齊魯醫院器官移植科，山東 濟南 250000；2.山東大學附屬省立醫院外科ICU，山東 濟南 250000）

1 護理評估

患者中年男性“高脂血癥型胰腺炎”收入院，感染嚴重，尿量減少，肌酐在上升腎功能不全，需要行血液濾過治療。患者甘油三酯高達18.67mmol/L，且出現脂血，需要進行血液灌流治療。但患者纖維蛋白原：8.17g/L，D-二聚體高達47.5mg/L，處于血液高凝狀態，極易發生濾器凝血。所以，患者體外血液通路有凝血的高風險是患者進行該治療期間的主要護理問題。

2 護理目標

2.1 患者單次血液灌流管路不凝血維持2.5h和血液濾過管路不凝血維持24h

2.2 患者甘油三酯水平血液灌流后下降

3 護理措施

依據護理問題，采用PICO循證工具，通過文件檢索和評價，制定出相應的護理措施：

3.1 協助患者維持治療體位

血管通路打折是影響血液灌流發生凝血的因素。體位改變導致導管引血不暢。胰腺炎患者在很多情況下都有情緒不穩定、躁動等臨床表現[1,2]很容易造成管道位置異常，上機前要做好健康教育，知曉治療體位的必要性和困難性，盡可能取得患者的配合。由于胰腺炎患者存在腹痛腹脹等不適。如不能維持治療體位，可用約束帶適當約束，必要時給予鎮靜鎮痛[2]。同時嚴密監測生命體征，避免鎮靜鎮痛藥物對呼吸和循環系統的副作用。

3.2 治療前對濾過器和灌流器進行肝素化

使用前將25000u肝素注射到灌流器內，充分混勻靜置30min肝素化，然后使用2000ml生理鹽水預充灌流器備用。連接濾過器及管路, 以1500ml 肝素生理鹽水（10u/L）預沖, 血泵速度200 ml/min, 在預充過程中拍打灌流器及濾過器,使其充分混勻和利于空氣排出。

3.3 治療中增大抗凝劑使用劑量的護理

Uchino 等[3,4]研究也表明,使用低分子肝素抗凝能顯著增加濾器使用時間。本患者處于高凝狀態，與醫生溝通后，對低分子肝素的維持劑量加大一倍至400u/h，在開始前30min，予患者5000u低分值肝素靜脈注射，體內血液肝素化，減少凝血的發生概率。

3.4 對灌流器和濾過器及管路的護理

血液經過灌流器后通過吸附的原理，血液經濾過器后通過對流的原理。將灌流器連接在濾過器前，基本不影響血液狀態，不會加重凝血風險。如果將灌流器連接在濾過器后，經濾過凝縮后的高粘滯度血液再進入灌流器則加重灌流器的凝血風險。所以治療時把灌流器連接在濾過器之前。

3.5 增加濾器前置稀釋量以降低血液黏滯度，降低凝血風險

調節前稀釋量( 以2000-2500 ml/h 為宜)[5]，前稀釋的量越大，進入濾過器的血液粘滯度越低，濾過器發生凝血的危險越低。

3.6 血液濾過器目標使用時間臨近結束時再串聯血液灌流器

血液灌流通過樹脂吸附作用，據報道體外實驗顯示其對三酰甘油的吸附率達到41.2%[6]。而灌流器吸附血脂后，壽命降低，大約維持2-2.5h。血液濾過器的壽命能維持8-30h。本例患者感染嚴重，血液濾過器的目標使用時間24h。為了避免灌流器凝血影響濾過器的使用，血液灌流器選擇在血液濾過器臨近結束時再串聯，然后一起結束治療。

4 護理評價

4.1 本患者行2次血液濾過合并血液灌流

均達到血液灌流管路不凝血維持2.5h和血液濾過管路不凝血維持24h。

4.2 患者甘油三酯由18.67mmol/L降到4.79mmol/L

5 討 論

本患者是由高脂血癥引起重癥胰腺炎，需要行血液濾過合并血液灌流進行控炎降脂。但患者血液處于高凝狀態，大大增加了濾過和灌流器發生凝血的風險。如何防止治療過程中的凝血是此護理的重點和難點。護士通過改進灌流器連接位置，增加肝素預沖劑量和時間等改進措施。達到了預設定的血液濾過和血液灌流不凝血使用時間，最終降低了患者血脂，減輕了胰腺炎的疾病進展，促進了患者身體康復，值得臨床護理中推廣應用。