一例老年Ⅱ型糖尿病患者合并左環指末節感染的護理

張 蕾，陸美艷*

（江蘇盛澤醫院，江蘇 蘇州 215228）

1 病例資料

患者 女性，63歲，因“發現血糖升高3年余，左手環指腫痛1周”于2018年6月2日入院，患者3年前體檢發現血糖升高，具體不詳，當時無口干、多飲、多尿、無易饑多食，未服用降糖藥，一周前患者左手環指末節出現腫痛，無外傷史，考慮“上肢皮膚感染”，擬“Ⅱ型糖尿病、左上肢皮膚感染”收住院，血常規：白細胞計數20.1/ul，超敏C反應蛋白6.65mg/L,血生化：空腹葡萄糖糖14.7mmol/L，糖化血紅蛋白11%，白蛋白44.5g/L,前白蛋白301mg/L,甘油三脂：1.42mmol/L,左手DR：左手未見明顯骨質異常。入院后請手足外科會診，予左手環指末節掌側面作縱行切口，切開排膿，清創縫合，抗炎消腫治療、控制血糖等處理，糖方案為：重組甘精胰島素10u,HD qd；二甲雙胍片250mg bid po+唐銳60mg tid po。左手環指末節縫合后兩周拆線，現患者空腹血糖及餐后血糖控制佳，左手環指末節無疼痛，傷口愈合良好，于2018年6月21日出院。

2 左環指末節感染不宜愈合的原因

2.1 高血糖

長期高血糖有利于病原微生物的生長、繁殖，神經分泌營養因子減少，導致傷口愈合緩慢。

2.2 代謝紊亂

蛋白質分解加速，合成減慢，導致細胞及體液免疫應答作用減弱，減慢傷口的愈合。

2.3 胰島素缺乏

可使免疫細胞中和、吞噬毒素、血清調理及細胞免疫功能下降，降低免疫功能。

2.4 血管病變

大、中和微血管結構和功能異常，致血流緩慢，血液循環障礙，營養物質供應出現障礙，降低局部組織的修復能力。

3 護理措施

3.1 飲食控制

該患者血糖控制不佳，入院后給于制定個性化的糖尿病飲食方案。患者身高151cm,腰圍91cm,理想體重為46kg,目前體重61kg,超出理想體重32.6%，體質指數BMI=61/（1.51）2=26.7Kg/m2，根據BMI指數范圍屬于超重。根據中國居民膳食營養素參考攝入量[3]，制定患者每日能量供給為1200kcal,調整飲食結構，每天飲食內容為：主食3.5兩，應以谷類為主，粗細搭配，患者三天無大便，適量增加玉米、蕎麥、燕麥等，這些食品中纖維素含量高，膳食纖維具有降血脂和通便的作用。雞蛋1個，肉類1.5兩，選擇精瘦肉、魚肉和去皮禽肉類，脫脂牛奶160ml，豆制品1.5兩，新鮮蔬菜1斤以上。按照患者以往的用餐方式先吃主食、肉類，再吃蔬菜，容易出現饑餓感。現調整用餐順序：先吃蔬菜半份，然后食用主食和肉類半份，再食用蔬菜半份、主食和肉類半份，可增加飽腹感。患者因年紀大，文化程度低，對于每天安排的飲食量不能很好的掌控，后來采用餐盤法進行飲食教育，“餐盤法”注重以視覺刺激感官記憶[4]，具體方法是準備個大的圓形餐盤，將餐盤四等分,1/4放置谷薯類等碳水化合物,1/4放置肉蛋牛奶等優質蛋白質，另外1/2放置蔬菜水果，其中蔬菜占多數，水果為少量。患者拿取示教食物進行估量，將其放入餐盤中擺好，并反復調整食物的數量和構成，糖尿病教育的護士、營養師在現場指導，加深患者對這兩種方法結合起來運用對飲食指導的作用[4]，并且可以提前計劃食物的選擇，保證熱量的攝入。患者對餐盤法選擇食物能夠很好的理解。由于食物選擇余地小，食物質量差等原因，老年患者可適當提供維生素等補充劑[5]，提高免疫力，促進上肢皮膚感染的愈合，同時要注意血壓控制與調脂治療。

3.2 運動方式

患者之前無運動習慣，只是在家做家務，干干農活，指導患者住院期間在病區專門區域運動，如：步行、慢跑、爬樓梯、打太極等，運動過程中，患者對打太極感興趣，跟著電視機學習，但由于種種因素，跟不上太極的動作。后改為步行和爬樓梯，運動頻率每周3~7次。運動過程中為了避免低血糖的發生，告知患者最佳運動時間餐后1~3小時，每次半小時，運動前監測血糖：空腹血糖＞13.9mmol/L，且出現酮體，應避免運動，如果血糖＜5.6mmol/L，應攝入額外的碳水化合物后，方可運動。運動前適當飲水，并備少量點心與糖果，以防運動中出現低血糖時應急用。運動的原則是“循序漸進、量力而行、持之以恒”，采用多樣多種的運動方式[6]。住院期間患者每天步行和爬樓梯，無低血糖的發生，依從性較好，患者自己每周稱量體重并記錄。對老年人而言，良好的體重應處于正常上限、超重或輕度肥胖的狀態。因此，我們對老年人進行營養支持治療時應保持良好的體重，如果老年患者在6個月內體重增加或者減少4kg，就應該考慮評估營養有關的原因[5]。老年人過胖過瘦均會增加死亡率，所以老年患者更要合理控制體重，減少相關并發癥的發生，減少死亡率，使患者活得更長、生活質量更高。

3.3 健康宣教

首先與患者建立良好的護患關系，平時與患者多交談家庭生活方面的話題，加強患者的心理護理，在日常工作中，給患者多一份關愛、熱情、微笑，消除患者的思想顧慮，有針對性的實施健康宣教。這例患者是典型的農村婦女，對糖尿病的相關指導接納度比較差，對于糖尿病的講解理解不透徹，為了增加對疾病的認識，我們采取放錄像、ppt、開展病人之間的交談會、食物仿真模具、發放宣傳資料等措施，使病人了解糖尿病的控制目標。針對這例老年患者，我們進行反復進行宣教，每次講解的內容不宜過多，因患者年齡大，記憶力下降，講解的內容應適當重復，同一內容的教育少則2-3次，多則6-8次，以強化患者的記憶[7]。從而提高患者治療依從性，并且讓家屬參與進來。教會患者血糖的控制水平，學會自測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物，以便出院后繼續自行注射胰島素，控制血糖，減少并發癥，提高生活質量，達到健康教育的目的。同時培養患者養成良好的生活習慣，提高患者的自我保健意識。每天早睡早起，保證充足的睡眠，每日飲食定時定量定餐，保持健康的飲食習慣，心態平和，注意個人衛生，出現皮膚感染及時治療，寒冷天氣要注意保暖，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病惡化的重要因素[8]，在寒冷時及傳染病流行期間盡量少到公共場合，如出現感染癥狀應及時治療。通過以上的宣教方式，這例患者及家屬在住院期間掌握了一定的糖尿病的相關知識，并且極配合治療和護理。

4 效 果

老年人的血糖控制標準可稍寬于年輕人，空腹血糖＜140mg/dl(7.8mmol/L)，負荷后2小時血糖＜200mg/dl（11.1mmol/L）。經過上述的飲食控制、運動方式和健康宣教，患者出院時空腹血糖控制在6.6-7.4mmol/L，餐后2h血糖控制在7.7-10.9mmol/L，血壓123/92mmHg，大小便正常，左手環指末節傷口愈合良好，體重較入院時減少了1.5kg。

5 討 論

當前許多老年糖尿病患者的管理并不理想，三分之二的老年人群的臨床和社會需求未被滿足，相比年輕糖尿病患者，應增加對老年患者評估的頻次。高齡患者一旦血糖管理出現問題，會加重并發癥。另外，低血糖和手足部感染應該是治療老年糖尿病患者時主要關注的問題。合理的護理干預能夠有效提高患者生活質量，控制血糖，預防并發生癥。同時培養醫務人員管理老年糖尿病患者的知識和能力。