護理文書書寫存在問題的分析及對策

王偉佳 程德高

【摘要】本文旨在對護理文書書寫過程中的產生的問題進行分析，并對產生問題的原因進行了初步研究，針對存在的問題提出了相應的解決對策。抽取了XX醫院2016年11月～2017年11月期間的患者護理記錄，共計560份，對其中存在的問題的病歷及護理記錄進行了分析，并對書寫中存在的問題進行了研究。其中存在問題的病歷及護理記錄共計58份，占總樣本數的10.4%。體溫單記錄不全22份，占有問題護理文書的37.93%。醫囑轉抄修改16份，占有問題護理文書的27.59%。執行醫囑簽字不規范8份，占有問題護理文書的13.79%。病室交班報告書寫不全面12份，占有問題護理文書的20.69%。結合問題得出結論，具體措施主要為，加強對護士人員的培訓，加大護理文書書寫的監督力度以及合理安排人員，減少在護理文書書寫中出現錯誤，進而規避風險降低損失。

【關鍵詞】護理病歷書寫;問題;原因分析

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.30..02

護理文書是護理人員真實、客觀記錄患者護理過程以及醫療過程的文字。應該具有真實性、準確性以及連續性。作為臨床工作的重要資料，護理文書也為醫療工作提供了支持，并且在一定程度上具有法律作用。因此，合理正確書寫護理文書非常重要。護理文書書寫的質量反映出了醫院內部管理水準、醫護人員工作態度和業務水平。本文對護理文書書寫中存在的問題進行分析，并提出了合理的改進方法，對提高護理文書書寫質量具有積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2016年11月～2017年11月住院患者的護理文書共560份，作為數據樣本。

1.2 方法

利用統計分析法、考據法和邏輯分析法，以隨機抽取2016年11月～2017年11月住院患者的護理文書為分析材料，整理出的數據為基礎，依據衛生部和中醫藥管理局頒布的《病歷書寫基本規范》，對護理文書書寫中存在的問題進行了檢驗和分析。

2 結 果

2.1 護理文書存在問題分布

對560份護理文書內容，即檢查項目進行整體分析，其中有58份存在問題，占到10.4%。此次檢查的項目主要包括體溫單、醫囑單、病室交班報告，存在問題分占比詳見表1。

2.2 護理文書中存在的主要問題

2.2.1 文書書寫缺乏規范性

主要體現在執行醫囑簽字不規范，如護理文書中也沒有簽全名，字跡比較潦草，難以辨認[1]。此外，護理文書中錯別字出現頻率較高，邏輯表達不清晰。

2.2.2 文書書寫內容修改較多

主要體現在醫囑轉抄修改方面，大部分醫囑書寫的頁面不整潔，內容有涂改以及填寫漏項等問題。

2.2.3 文書書寫內容不全面

在護理文書書寫過程中，沒有準確記錄以及動態全面地反映出患者的并且變化[2]，如體溫單和病室交班報告。體溫單記錄不全面體現在體溫漏測率高、生命體征輸入不仔細、大便次數記錄不符合或漏寫等。病室交班報告不全面體現在對不同類型患者的內容記錄不全面，如現存護理問題書寫不全、漏寫注意事項以及各項數據指標填寫不全。

3 討 論

3.1 護理文書寫書問題的原因分析

3.1.1 專業知識相對缺乏

首先導致護理文書寫書問題的是由于護士缺乏專業理論知識和有關醫療的基本知識，往往不注重相關的專業理論知識學習，沒有良好的學習意識。對倫理學、社會學、心理學和其他專業知識的了解較少。因而這些護士在判斷問題和思考邏輯方面的能力相對較差，因此在文書寫作過程中會出現一系列問題。

3.1.2 護士人員的工作量比較大

其次，目前護士的數量較少導致個人的工作量較大，并形成了惡性循環，護士的每日工作時間基本上用于應付醫囑、基本護理和執行治療等方面，工作疲勞致使缺乏與患者的溝通。進而導致在文書書寫過程中會出現漏項以及寫作不規范等問題。

3.2 改進護理文書書寫質量的對策

3.2.1 加強管理制度與評比機制制定

綜上所述，制定合理的規章制度和評比機制，明確工作要求。在實際工作中，護士長應該加強指導與管理，合理安排人員，在實際工作過程中及時發現問題，及時補救。

3.2.2 加強護理文書書寫培訓

開展護理文書書寫培訓，以護士人員和護士長為代表。護理部門應定期檢查護士護理文書的書寫情況，評比出符合條件的文書和不合格的文書。對于書寫問題較多的文書類型，組織護士進行專項學習，引以為戒。其次，護理文書書寫應納入護士年度考核，讓獎懲制度與護理文書質量關聯起來。

4 總 結

護理文書反映了患者的實際病情，是醫生了解患者病情的重要文件。其具有一定的法律效應，因此需要加強對于護理文書書寫的監管，加強對護士的業務能力培訓以及合理安排人員。從而保證護理文書書寫的質量，避免出現護理文書書寫問題。

參考文獻

[1] 王美蓉，田秋露.護理記錄內涵質量分析與改進對策[J].國際護理學雜志，2018，37（6）：844-845.

[2] 徐 夢.護理文書書寫質量現狀的分析研究[J].心理醫生，2016，22（3）：206-207.

本文編輯：趙小龍