新醫改形勢下某三甲醫院全科醫學科臨床績效分析

湯忠泉 王榮華 葛瑤琪

摘要：目的 ?對新醫改形勢下某三甲綜合醫院全科醫學科臨床收治患者的醫療指標進行總結，旨在為三甲醫院全科科室管理考核提供參考依據。方法 ?選擇我院2016年1月1日～2018年12月31日出院患者數據，采用對比和敘述性統計的方法，分析該院全科醫學科在新醫改形勢下住院人次、疾病構成、平均住院日、次均住院費用、費用構成和藥占比等指標的變化。結果 ?2016年我院全科收治患者246例，2017年增加至288例，2018年收治349例，同比上漲41.87%;平均住院天數由2016年的15.85 d降低到2018年的12.66 d，次均住院費用逐年降低;2016～2018年我院全科醫學科收治患者病種占比較大的分別是腦梗死及后遺癥、肺部感染、腦血管供血不足、腦出血后遺癥、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病;患者住院費用主要包括藥品費用、材料費用、檢查費用、手術費用、護理治療費5個方面，其中檢查費用、藥品費用最高，2016～2018年檢查費用占比分別為16.34%、18.52%和23.92%，藥品費用占比分別為54.47%、47.65%和42.01%。在控制住院總費用的前提下，材料費用、檢查費用、手術費用占比逐年上升。結論 ?在新醫改形勢下，我院全科醫學科收治病員量逐年上升，病種涉及多個?？?，平均住院日、次均住院費用、藥品費用占比逐年下降，減輕了患者的經濟負擔，與國家層面公立醫院改革要求不謀而合。

關鍵詞：新醫改;全科醫學科;平均住院日;次均住院費用

中圖分類號：R197 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.044

文章編號：1006-1959（2019）24-0123-04

Clinical Performance Analysis of General Medical Department in a Top Three Hospital under the Situation of New Medical Reform

TANG Zhong-quan，WANG Rong-hua，GE Yao-qi，OU Ting，ZHAO Xiao-min，CHEN Xian-hua，LI Yun-tao

（Department of General Medicine，the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210011，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To summarize the medical indicators of clinically admitted patients in the general medical department of a top three general hospital under the new medical reform situation， in order to provide a reference for the management assessment of general departments in the top three hospitals. Methods ?The data of patients in our hospital from January 1， 2016 to December 31， 2018 were collected， and the number of hospitalizations， disease composition， and average hospitalization in the general medical department of the hospital under the new medical reform situation were analyzed using comparative and descriptive statistics. Changes in daily and average hospitalization expenses， cost composition， and medicine ratio. Results ?In 2016， 246 patients were treated in our general department， which increased to 288 in 2017. In 2018， 349 patients were treated， a year-on-year increase of 41.87%; the average length of hospital stay decreased from 15.85 d in 2016 to 12.66 d in 2018. Decreasing year by year; from 2016 to 2018， the relatively large proportion of patients admitted to our hospital's general medical department are cerebral infarction and sequelae， pulmonary infections， insufficient cerebral blood supply， sequelae of cerebral hemorrhage， type 2 diabetes， and coronary atherosclerosis Sexual heart disease， hypertension， Parkinson's disease， and chronic obstructive pulmonary disease; the patient's hospitalization costs mainly include five aspects： drug costs， material costs， examination costs， surgery costs， and nursing treatment costs， of which the inspection costs and drug costs are the highest. From 2016 to 2018， the inspection costs accounted for 16.34%， 18.52%， and 23.92%， and the drug costs accounted for 54.47%， 47.65%， and 42.01%， respectively. Under the premise of controlling the total cost of hospitalization， the proportion of material costs， examination costs， and surgical costs has increased year by year. Conclusion ?Under the new medical reform situation， the number of patients admitted to the general medical department of our hospital has increased year by year. The disease involves multiple specialties. The average hospitalization day， average hospitalization cost， and drug cost ratio have decreased year by year， which has reduced the financial burden on patients. The requirements for public hospital reform at the national level coincide.

Key words：New medical reform;General medicine;Average length of stay;Average cost per stay

在全民醫保的時代，醫療費用近年增長過快，給醫療保險基金管理造成了巨大的壓力。《“十三五”規劃綱要》指出，要全面推進公立醫院綜合改革，堅持公益屬性，破除逐利機制，降低運行成本，逐步取消藥品加成，推進醫療服務價格改革，完善公立醫院補償機制。加強城鄉醫療衛生服務體系建設，健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系[1]。本文通過對某三甲醫院2016～2018年新醫改政策推行過程中全科醫學科出院患者人次、平均住院天數、次均住院費用、疾病構成、費用構成和藥品費用占比等醫療績效指標進行分析，旨在為全科醫學科科室管理提供依據，從側面反映新醫改政策對某三甲綜合醫院住院醫療情況的影響，為進一步提高醫院統籌管理和決策能力提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源 ?收集南京醫科大學第二附屬醫院2016年1月1日～2018年12月31日全科醫學科出院患者數據。

1.2方法 ?采用對比和敘述性統計的方法，總結3年來我院全科醫學科住院人次、疾病構成、平均住院日、次均住院費用、費用構成和藥品費用占比。結算費用計算公式：次均住院費用=出院患者住院總費用/出院患者總人次;平均住院天數=出院患者住院總天數/出院患者總人次。

1.3數據處理方法 ?采用Ecxel 2003進行數據的錄入和整理，運用描述性方法分析各項指標的變化趨勢。

2結果

2.1全科醫學科病房醫療指標變化 ?2017年我院全科醫學科住院人次比2016年增加了42人次，同比上升17.07%;2018年新增104人次，同比上升41.87%。2017年平均住院日降低了0.62 d，同比降低3.91%;2018年降低3.19 d，同比下降20.13%，見表1;2016～2018年，除高血壓外，我院全科醫學科常見病種患者平均住院天數總體呈下降趨勢，見圖1。

2.2全科醫學科收治病種變化 ?2016～2018年，我院全科醫學科收治患者病種占比較大的分別是：腦梗死及后遺癥、肺部感染、腦血管供血不足、腦出血后遺癥、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病，見圖2～圖4。其中腦血管疾病占比大，住院時間、康復治療費用占比均高于其他病種。

2.3全科醫學科費用收支結構變化 ?我院全科醫學科住院費用主要包含藥品費用、材料費用、檢查費用、手術費用、護理治療費5個方面。其中檢查費用、藥品費用最高，2016～2018年檢查費用占比分別為16.34%、18.52%和23.92%，藥品費用占比分別為54.47%、47.65%和42.01%。藥品收入占醫療收入的比例逐年下降，2016年藥品收入占比54.47%，2017年比同期下降了6.82%，2018年比同期下降12.46%，見圖5。在控制住院總費用的前提下，材料費用、檢查費用、手術費用比例逐年上升。2017年病房收治惡性腫瘤支持治療患者占總病人數9.00%，直接導致護理治療費用占比23.70%，達3年內最高水平。

3討論

根據《“健康中國 2030”規劃綱要》，我國將實現人人享有基本醫療衛生服務，形成“大病進醫院，小病進社區”的醫療格局。但目前我國的基層衛生醫療體系不健全，社區醫師的醫療技術水平欠缺，患者對社區醫療的信任度較低，在未形成完善的分級診療前，居民普遍有“趨高就醫”的心理，大病、小病都涌向綜合性醫院[2]?！蹲≡横t師規范化培訓基地（綜合醫院）全科醫學科設置指導標準（試行）》明確提出，最遲在2019年12月底前，各地住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）均應獨立設置全科醫學科[3]。我院在當地率先成立全科醫學科，形成集門診、病區、基地為一體的系統工程，醫療、培訓、科研三位一體協同全面發展。全科醫學科屬一級臨床科室，是獨立科室建制的必備條件，符合全科醫療、教學、分級診療、雙向轉診等功能定位，具有承擔全科醫療、教學、科研的相應能力，適應全科醫生培訓的需求。包括具備符合全科教學要求的全科門診、全科病房和滿足本基地培訓任務需求的病種、病例和床位，配備獨立示教室及相關教學設備[3]。

我院培養的全科醫療團隊強調“以患者為中心”的總體協調和整體性的健康照護，具有其獨特的專業特點，為患者提供的醫療服務無法由綜合性醫院的其他專科代替或疊加完成，有效彌補了醫療?？苹牟蛔?。2016～2018年，我院全科醫學科住院患者連續上升，2018年新增104人次，同比上升41.87%。2017年惡性腫瘤住院患者激增，是三年來人數最多、診治費用最高的一年，但在全科醫生及院方通力調控改進下，保證了腫瘤患者診治的同時，控制藥品占比、住院日等措施下，次均住院費用有所控制。

平均住院日是反映醫療資源利用以及醫院管理效率與效益的重要指標。醫院把縮短患者平均住院日作為減輕患者住院負擔、提高患者滿意度的重點。為此我院將平均住院日納入科主任綜合目標考核內容，每年進行年終考核。對各診療組平均住院日按月進行考核，并與經濟利益適當掛鉤，按照既定的平均住院日獎懲計劃對各診療組進行管理。同時，相關職能部門對平均住院日進行實時監控，嚴格控制加床數。提高病床周轉率，保障患者安全[4]。2017年我院全科醫學科平均住院日降低了0.62 d，同比降低3.91%，至2018年，平均住院日已同比下降20.13%，除高血壓外，2016～2018年我院全科醫學科常見病種患者平均住院天數總體呈現下降趨勢，基本達成目標。

從三年來全科病房收治情況可以看出，我科收治的病種有內科、外科疾病，以內科居多。為了確保正確給藥、保障患者用藥安全，全科病房需要配備專門的醫護團隊，規范病區藥物的管理、成立安全用藥管理質量控制小組。具體病區：①臨終關懷區域：接納神志不清、生活不能自理和需臨終關懷患者;②慢性病治療區域：接納慢性病急發患者，如每年高發的肺部感染、慢性支氣管炎急發、慢阻肺急發的患者，除了日常輸液、護理外，還要加強衛生消毒工作;③康復區域：腦血管疾病患者常遺留后遺癥，接納生活不便、不能下床活動、偏癱的患者，行中醫康復、理療、進病房協助康復治療;④活動室區域：配備電視機、器材、報紙雜志、健康宣教資料等。目前我院社區獲得性肺炎已經大部分在全科病房得到診治，減輕了?？剖罩螇毫?。隨著全科醫學發展，2017年、2018年惡性腫瘤患者的關懷支持治療選擇全科醫生大幅增加。本次調查顯示，2016～2018年，我院全科醫學科收治患者病種占比較大的分別是腦梗死及后遺癥、肺部感染、腦血管供血不足、腦出血后遺癥、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病。腦血管疾病占比大，住院時間、康復治療費用占比均高于其他病種。這就要求全科病區要結合住院患者的特點進行結構劃分，便于開展針對性治療和護理。同時，因為全科醫學的多邊性，還要求全科醫生對于疾病認識度要廣，能夠掌握常見病多發病的診治。

由于政府財政投入力度減弱以及醫療服務收費價格的限制，醫院的主要收入來源于藥品加成的利潤，即以藥養醫行為，這是導致藥價虛高、看病貴的原因之一。為了應對該問題，2008年全國衛生工作會議上，原國家衛生部首次正式提出了“逐漸取消藥品加成”的改革設想[5，6]。全國各地為貫徹落實關于公立醫院改革的部署，正在逐漸展開醫藥分開改革，大多數地區以取消藥品加成提高醫療服務價格和增加財政補償為主。藥品占比與住院費用具有較強的正相關關系，醫藥分開相關政策改變了醫院的費用結構，減少的藥品費用平移到診療費用等其他費用，實現了收入的平移。本研究結果顯示，我院在醫改政策推行下，全科醫學科平均住院日、次均住院費用、藥品費用占比逐年下降，逐漸打破了“以藥養醫”的格局，減輕了患者的疾病負擔。醫生避免大處方、濫檢查、降低藥品占比等方面與國家層面公立醫院改革要求不謀而合。積極探索并創新臨床科室績效考核辦法，建立長效考評機制，采用科學方法制定平均住院日參考標準，促使臨床科室積極、主動地改進醫療質量，合理縮短平均住院日。同時，建立健全配套的監管評價體系，針對其重點環節和可能存在的問題，減少由指標限制造成的推諉病人的現象，合理推進醫改政策的實施，有助于降低藥品費用占比，實現新醫改。

總之，醫院作為公益性機構，只有均衡把握績效考核指標的權重，在進行績效管理、考慮成本投入及經濟效益的同時也不能忽視社會效益和醫療服務質量。因此，在完善績效考評體系時要平衡兩者之間的關系，確保社會效益與經濟效益的雙重優化，既滿足醫院自身發展，又能兼顧社會需求。公立醫院的管理人員要建立健全績效管理體制，同時提升自身的管理水平，增強風險管理意識，降低各種不必要的支出，提升經濟效益，改善醫院的醫療服務質量，提升市場競爭力，實現我國公立醫院的可持續發展。

參考文獻：

[1]中國醫療保險.“十三五”醫保改革新目標[J].中國醫療保險，2016（4）：1.

[2]曾益新.借三中全會的改革春風系統推進全科醫師制度建設[J].中華全科醫師雜志，2014，13（3）：161-163.

[3]國家衛生健康委員會.國家衛生健康委員會關于印發住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）全科醫學科設置指導標準（試行）的通知[Z].2019.

[4]冷明祥，陳國華，程向前，等.基層醫療機構績效參核機制創新效果探析[J].南京醫科大學學報：社會科學版，2014，14（2）：83-85.

[5]王俊鋒，陳正超，崔斌，等.北京市醫藥分開政策對住院費用的影響——以五家試點醫院為例[J].中國衛生政策研究，2018，11（7）：42-48.

[6]梁琳，李彬，劉清泉，等.某三甲中醫院績效考核實踐及探討[J].中國醫院，2016，20（2）：34-36.

收稿日期：2019-7-23;修回日期：2019-8-6

編輯/成森