腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術后膽管一期縫合與T管引流的療效比較

高旭升 柳杰 徐峰

摘要：目的 ?比較腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術（LCBDE）后膽管一期縫合（PC）與T管引流（TD）的療效。方法 ?回顧性分析2015年1月～2019年1月我院62例行LCBDE患者的臨床資料，根據手術方式不同分為PC組30例，TD組32例，比較兩組手術情況（術后通氣時間、住院時間、手術時間、膽紅素恢復時間）及并發癥發生情況。結果 ?PC組術后通氣時間、住院時間、手術時間優于TD組[（2.67±0.71）d vs（3.13±0.66）d]、[（5.93±0.74）d vs（9.34±0.86）d]、[（108.27±17.78）min vs（131.31±14.51）min]，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組膽紅素恢復時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。PC組并發癥總發生率為3.33%，低于TD組的12.50%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ?LCBDE后膽管PC可有效縮短手術時間短、加快患者術后通氣時間及恢復時間，不增加并發癥發生率，其療效優于TD。

關鍵詞：膽總管結石;膽管一期縫合;T管引流

中圖分類號：R657.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.031

文章編號：1006-1959（2019）24-0094-03

Comparison of Curative Effects of Primary Bile Duct Suture and T-tube Drainage

after Laparoscopy and Choledochoscopy

GAO Xu-sheng，LIU Jie，XU Feng，CHI Pin-wei

（Department of General Surgery，Subject One，Changji Hui Atonomous Prefecture People's Hospital，Changji 831100， Xinjiang，China）

Abstract：Objective ?To compare the efficacy of primary bile duct suture （PC） and T-tube drainage （TD） after laparoscopy combined with choledocholithotomy （LCBDE）. Methods ?The clinical data of 62 patients with LCBDE in our hospital from January 2015 to January 2019 were retrospectively analyzed. According to the different surgical methods， they were divided into 30 cases in the PC group and 32 cases in the TD group. The surgical conditions （postoperative ventilation time） were compared between the two groups. ， Length of hospital stay， time of surgery， time to bilirubin recovery） and complications. Results ?Postoperative ventilation time， hospital stay， and operation time in the PC group were better than those in the TD group [（2.67±0.71） d vs （3.13±0.66） d]， [（5.93±0.74） d vs （9.34±0.86） d]， [（ 108.27±17.78） min vs （131.31±14.51） min]， the difference was statistically significant （P<0.05）; the comparison of bilirubin recovery time between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. The total incidence of complications in the PC group was 3.33%， which was lower than 12.50% in the TD group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?Biliary duct PC after LCBDE can effectively shorten the short operation time， accelerate the postoperative ventilation time and recovery time of patients， without increasing the incidence of complications， and its efficacy is better than TD.

Key words：Choledocholithiasis;Primary bile duct suture;T-tube drainage

膽總管結石（choledocholithiasis）是臨床上最常見的外科疾病，目前其治療方式主要為腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）與傳統開腹膽道鏡膽總管探查切開取石術（open common bile duct exploration，OCBDE）。傳統手術方式具有創傷大、恢復慢、手術風險高等缺點，LCBDE具有創傷小、術后恢復快、手術視野好等優點，在臨床上得到廣泛認可[1]。LCBDE后膽道內放置T管在以往作為常規手術措施，但T管留置可能導致患者膽汁丟失、延長恢復時間，甚至可引起一系列并發癥。有研究表明[2]，LCBDE取石后膽管一期縫合（primary closure，PC）治療膽總管結石可取得良好的效果，且安全可行。本文回顧性分析我院2015年1月～2019年1月62例行LCBDE患者的臨床資料，比較PC與T管引流（TD）治療膽總管結石患者的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2015年1月～2019年1月昌吉州人民醫院62例行LCBDE的膽總管結石患者的臨床資料，根據手術方式不同分為PC組30例，T管引流（TD）組32例，其中PC組中合并癥有乙型病毒性肝炎1例、原發性高血壓病1例，TD組中合并癥有糖尿病合并高血壓1例、支氣管哮喘1例、腎病綜合征合并高血壓1例、冠狀動脈性心臟病1例、原發性高血壓病1例。兩組性別、年齡、合并癥比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1 TD組 ?麻醉成功后，患者取仰臥位，常規術野消毒，鋪無菌巾。采用四孔法進行，臍下緣插入氣腹針建立氣腹，腹內壓設定為12～14 mmHg，改體位為頭高腳低、向左側臥30°。置入10 mm Trocar做觀察孔，于劍突下置入10 mm Trocar，右上腹于鎖骨中線及右肋前線各置入5 mm Trocar，顯露出膽囊管、肝總管及膽總管，游離顯露出十二指腸上段膽總管長約1.0～2.0 cm，電鉤沿膽總管縱軸方向切開1.0～1.5 cm。經劍突下Trocar伸入膽道鏡，行膽總管探查術，取出結石。另根據具體情況選用：①器械取石法：分離鉗直接取出結石;②水沖取石法：用一次性尿管連接50 ml注射器探入膽道，生理鹽水給予一定壓力反復沖洗;③膽道鏡取石網取石;④碎石法：在膽道鏡監視下，用鈥激光碎石儀將結石擊碎取出。取出結石后用4-0可吸收縫線連續鎖邊縫合膽道，針距保持2～3 mm。在溫氏孔留置引流管1根，經右上腹穿刺孔引出。

1.2.2 PC組 ?在對照組腹腔鏡聯合膽道鏡取石基礎上，置入乳膠T管后用4-0可吸收縫線間斷縫閉膽總管前壁，T管長臂自劍突下穿刺孔引出。患者沖洗腹腔吸盡積液后，在溫氏孔留置引流管1根，經右上腹穿刺孔引出。

1.3觀察指標 ?比較兩組手術情況（術后通氣時間、住院時間、手術時間、膽紅素恢復時間）及術后并發癥發生情況。

1.4統計學方法 ?采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況比較 ?PC組術后通氣時間、住院時間、手術時間優于TD組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組膽紅素恢復時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組并發癥發生率比較 ?兩組并發癥總發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

膽總管結石是臨床常見疾病，隨著腹腔鏡技術的不斷進步，LCBDE因其創傷小、恢復快等優點，成為治療膽總管結石的主要方法之一。目前LCBDE術后T管引流術是治療膽總管結石常規手術方式[3]，T管引流術可有效防止膽漏，利于術后膽道鏡檢查和處理膽道殘石，但放置T管可能引起諸多問題，如T管早期滑脫造成膽汁性腹膜炎，二次手術治療;T管刺激膽管壁引起的出血，異物反應，誘發感染和膽泥沉著，膽總管結石復發;長期T管引流膽汁造成電解質紊亂、酸中毒綜合征;T管壓迫十二指腸形成梗阻、外瘺;長期帶管，降低患者術后生活質量等。

LCBDE因腹腔鏡的放大效果，視野良好，可直接觀察膽道和膽管開口的通暢情況，為一期縫合提供了可靠保證。Khaled YS等[4]研究表明，腹腔鏡膽總管探查術后膽管一期縫合安全有效，可適當取代T管引流。但一期縫合易出現術后膽漏并發癥，常見于縫合針孔漏或縫合技術不佳造成的膽道切口滲漏。另有研究表明[5]，LCBDE一期縫合后膽漏的重要因素為膽總管內具有一定壓力。本研究結果顯示，PC組術后通氣時間、住院時間、手術時間短于TD組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組膽紅素恢復時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組并發癥總發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05），與華付等[6]研究結果一致，主要原因是PC組手術中避免繁瑣的放置固定T管步驟，因此縮短了手術時間，且PC技術可以最大限度避免橡膠引流管對腹腔腸管的異物反應與影響，從而有利于患者術后早期恢復和通氣[7]，縮短了住院時間。但是，PC技術需要合理的把握適應癥：①腹腔鏡膽總管探查陰性;②膽道結石游離、無嵌頓，并以取凈;③膽道炎癥較輕;④膽總管下端乳頭部暢通;⑤膽總管下端開口十分通暢，開口大于2 mm。

綜上所述，LCBDE后膽管PC可有效縮短手術時間短、加快患者術后通氣時間及恢復時間，且不增加并發癥發生率。

參考文獻：

[1]謝光軍，楊明，郭云虎，等.腹腔鏡膽總管探查取石后膽管一期縫合與T管引流療效比較[J].肝膽胰外科雜志，2016，28（5）：415-418.

[2]李昆侖，陳昕，李博，等.103例膽道鏡輔助下膽總管探查術后一期縫合的臨床探討[J].中國醫學創新，2015，12（10）：138-140.

[3]楊永林，張鵬，郭永恒.腹腔鏡膽總管探查取石術后膽管一期縫合對比T管引流安全性和有效性的Meta分析[J].甘肅科技，2017，33（12）：123-126.

[4]Khaled YS，Malde DJ，de Souza C，et al.Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis[J].Surgical Endoscopy，2013，27（11）：4164-4170.

[5]王家興，林龍英，李捷，等.腹腔鏡下膽總管切開取石膽總管一期縫合36例分析[J].中國微創外科雜志，2012，12（9）：828-829，834.

[6]華付，宋小平，朱洵，等.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術臨床觀察[J].中國普通外科雜志，2012，21（8）：1007-1009.

[7]趙翼，周超，鄧小凡，等.快速康復外科在膽總管結石患者圍手術期中的應用[J].中國醫藥指南，2015，13（18）：7-9.

收稿日期：2019-4-26;修回日期：2019-7-1

編輯/杜帆