不同時間段靜滴氨甲環酸對膝關節置換術后失血量的影響

石嶺

摘要：目的 ?探討膝關節置換不同時間點靜滴氨甲環酸對患者圍手術期出血及術后靜脈血栓栓塞（VTE）發生的影響。方法 ?選取2016年2月～2018年2月于我院行膝關節置換的患者200例，隨機分為A、B、C、D四組，各50例。A組在術前及松止血帶前靜滴氨甲環酸氯化鈉注射液各50 ml，B組在術前靜滴100 ml，C組在松止血帶前靜滴100 ml;D組在術前靜滴等量氯化鈉注射液。記錄各組術后24 h引流量、總引流量及輸血率;比較各組術后6、24、48 h血紅蛋白（Hb）水平及術后24 h凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體水平和VTE發生率。結果 ?A、B、C組術后24 h引流量、總引流量及輸血率均少于D組，且A組術后24 h引流量、總引流量及輸血率最少，差異有統計學意義（P<0.05）;A組術后6、24、48 hHb水平均高于B、C、D組，且B、C組高于D組，差異有統計學意義（P<0.05）;D組術后D-二聚體高于A、B、C組，差異有統計學意義（P<0.05），A、B、C三組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后24 h四組PT、APTT、FIB比較，差異無統計學意義（P>0.05）;四組均未出現VTE，術后2周下肢彩超未見血栓形成。結論 ?氨甲環酸可減少膝關節置換術后出血和輸血率，且不增加VTE的發生幾率，其中術前與松止血帶前靜滴氨甲環酸效果最佳，可降低術后引流量，改善患者血紅蛋白水平。

關鍵詞：氨甲環酸;全膝關節置換術;靜脈血栓

中圖分類號：R687.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.025

文章編號：1006-1959（2019）24-0078-04

Effects of Intravenous Drip of Tranexamic Acid at Different Time Periods

on Blood Loss after Knee Replacement

SHI Ling

（Department of Joint Surgery，Daping Hospital，the Third Military Medical University，Chongqing 400042，China）

Abstract：Objective ?To investigate the effects of intravenous drip of tranexamic acid at different time points of knee replacement on patients' perioperative bleeding and postoperative venous thromboembolism （VTE）. Methods ?A total of 200 patients who underwent knee arthroplasty in our hospital from February 2016 to February 2018 were randomly divided into four groups： A， B， C， and D， each with 50 patients. Group A was given 50 ml of tranexamic acid sodium chloride injection before surgery and before the tourniquet. Group B was given 100 ml before surgery. Group C was given 100 ml before the tourniquet. In group D， an equal amount of sodium chloride injection was given intravenously before surgery. Record the 24h postoperative drainage volume， total drainage volume， and transfusion rate of each group; Compare hemoglobin （Hb） levels at 6， 24， and 48 h after surgery and at 24 h postoperatively， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， fibrinogen （FIB）， D-dimer levels and VTE incidence.Results ?The drainage volume， total drainage volume， and blood transfusion rate at 24 h postoperatively were lower in group A， B， and C than in group D， and the drainage volume， total drainage volume， and blood transfusion rate at 24 h postoperative period were the least in group A，the differences were statistically significant （P<0.05）; The levels of Hb at 6， 24， and 48 h after operation in group A were higher than those in groups B， C， and D， and those in groups B and C were higher than those in group D，the difference was statistically significant （P<0.05）;The D-dimer in group D was higher than that in groups A， B， and C after surgery，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the three groups A， B， and C （P>0.05）;There was no significant difference in PT， APTT， and FIB between the four groups at 24 h postoperatively （P>0.05）; no VTE occurred in the four groups， and no thrombosis was seen in the lower extremity color Doppler ultrasound 2 weeks after the operation. Conclusion ?Tranexamic acid can reduce the rate of bleeding and blood transfusion after knee replacement without increasing the incidence of VTE. Among them， intravenous tranexamic acid has the best effect before operation and before loosening the tourniquet. It can reduce postoperative drainage. Improve patient hemoglobin levels.

Key words：Tranexamic acid;Total knee arthroplasty;Venous thrombosis

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是目前治療由創傷、退變等原因造成的嚴重膝骨關節疾病最有效且應用最廣泛的方式，該術能有效緩解患者疼痛，改善癥狀，提高患者生活質量。眾多研究表明，初次單側TKA術中及術后失血量高達1350～1790 ml，約有1/3患者在術后需要輸血1～3個單位[1，2]。術中止血帶的應用雖然能減少失血、顯露術野縮短手術時間、提高手術效率，但術畢釋放止血帶壓力后機體會突現一過性血流再分配，打破血管內凝血與纖維蛋白溶解系統間的平衡，會使出血量增加[3]。氨甲環酸（TA）是賴氨酸的合成衍生物，可以阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，使纖溶酶不能與纖維蛋白或纖維蛋白單體結合，從而阻止纖溶酶降解纖維蛋白，達到止血的作用。近年大量研究已證實，應用TA可以減少TKA后失血量和術后輸血量，同時不增加血栓形成風險[4-7]，但對使用時間點仍有爭議。因此，本研究選擇我院200例TKA患者，比較不同時間點使用氨甲環酸對TKA術后的影響，以期指導TKA圍手術期合理使用氨甲環酸，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2016年2月～2018年2月第三軍醫大學大坪醫院200例初次單膝關節置換患者，按照隨機數字表法分為A、B、C、D四組，各50例。納入標準：①初次行TKA的骨關節炎患者;②術前雙側下肢靜脈彩超未見異常。排除標準：①對氨甲環酸過敏、正在使用華法令或肝素;②血友病史;③深靜脈血栓、肺栓塞;④腎功能不全及妊娠。四組患者年齡、BMI、性別、術前Hb、FIB、PT、APTT、D-二聚體比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法 ?所有患者均神經阻滯麻醉，取平臥位，手術均由同一高年資醫師完成，標準髕旁內側切口入路，患肢應用充氣式止血帶，壓力280 mmHg，假體均采用施樂輝leogen型骨水泥人工膝關節假體，均未行髕骨置換，術畢傷口彈力繃帶加壓包扎后松止血帶。A組術前及松止血帶前靜滴氨甲環酸氯化鈉注射液（重慶萊美藥業股份有限公司，國藥準字H20031101，規格：100 ml∶1 g∶0.68 g）各50 ml，B組于術前靜滴100 ml，C組松止血帶前靜滴100 ml;D組術前靜滴氯化鈉注射液100 ml。四組患者術后均使用多模式鎮痛，術后3 d內每天局部冰療12 h，留置切口旁負壓引流管，術后24 h拔管，均按《中國預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》行正規抗凝治療[8]，術后第2天皮下注射低分子肝素鈣，1次/d，出院后改為口服利伐沙班。術后第1天開始行氣壓泵治療、下肢肌肉等長收縮、屈膝及直腿抬高練習。

1.3觀察指標 ?記錄各組術后24 h引流量、總引流量及輸血率;各組術后6、24、48 h血紅蛋白（Hb）水平及術后24 h凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體水平及靜脈血栓栓塞（VTE）發生率。

1.4統計學處理 ?數據采用SPSS 13.0軟件包進行處理，計量資料采用（x±s）表示，采用單因素方差分析;計數資料采用（n）表示，比較行？字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1各組術后24 h引流量、總引流量及輸血率比較 ?A、B、C三組術后24 h引流量及總引流量均少于D組，其中A組最少，差異有統計學意義（P<0.05）;術后輸血A組人數最少，D組最多，A、B、C三組輸血率低于D組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2四組術后6、24、48 h Hb水平比較 ?術后6、24 h，A組Hb水平高于B、C、D組，且B、C組高于D組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后48 h四組Hb水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3四組凝血功能指標及D-二聚體比較 ?四組D-二聚體均較術前升高，且D組高于A、B、C組，差異有統計學意義（P<0.05）;A、B、C三組D-二聚體比較，差異無統計學意義（P>0.05）;四組PT、APTT、FIB比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.4四組靜脈血栓栓塞發生情況比較 ?四組患者手術均成功完成，術后傷口Ⅰ期愈合拆線，未出現明顯VTE臨床癥狀，術后2周下肢靜脈彩超未見深靜脈血栓形成。

3討論

對于保守治療無效的膝關節疾病，TKA是一種有效緩解疼痛、改善癥狀的方法。但由于術中髓腔的失血、截骨面的滲血及膝關節周圍血管止血不徹底等導致的術后出血往往造成術后血紅蛋白下降，老年人由于骨骼中紅骨髓成分較少，造血能力差，對失血性貧血代償能力差，因此常需要進行圍手術期輸血，存在輸血風險及患者恢復的延遲。藥理實驗表明，靜脈輸注氨甲環酸到達峰值的時間是2～15 min，能較快發揮止血作用。但大部分學者認為，靜脈輸注氨甲環酸后其能夠快速分布于關節滑液和滑膜組織中，且主要集中在傷口周圍局部的滑膜及隱匿性膝周圍血管，而這正好是導致術中及術后出血增多的主要因素[9，10]。在靜脈給藥劑量效價比的研究中，Yue C等[11]認為20 mg/kg的氨甲環酸靜脈注射能快速升高和維持TKA術中和術后的血藥濃度。Mac Gillivray RG等[12]對比了15 mg/kg和10 mg/kg 兩種劑量氨甲環酸對于TKA患者失血和輸血比例的影響，結果顯示10 mg/kg的劑量足以減少術后輸血比例。研究發現[13]，關閉切口前予10 mg/kg的氨甲環酸可減少圍手術期失血，不影響患者凝血功能，且未見DVT形成。Bidolegui F等[14]發現，在TKA術前及術中分別靜滴15 mg/kg氨甲環酸在減少患者失血同時并未增加其圍手術期相關并發癥。故本次研究采用了20 mg/kg氨甲環酸作為研究劑量，因我院使用氨甲環酸為0.1%濃度的注射液，精確用量較難控制，而本次膝關節置換主要以女性為主，因此患者體重按50 kg計算，所以患者均靜滴氨甲環酸氯化鈉注射液100 ml。