經皮腎鏡碎石術術中腎盂內壓對預測術后感染的影響

劉小良 廖鑫鑫 黃鵬

摘要：目的 ?探討經皮腎鏡碎石術（PCNL）術中腎盂內壓對術后感染的影響。方法 ?回顧性分析2017年12月～2018年2月我院79例行PCNL患者的臨床資料，根據PCNL術后感染情況分為術后感染組（14例）和術后正常組（65例），比較兩組臨床特點及術中腎盂內壓力變化對術后感染的影響。結果 ?兩組年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、體重指數、結石大小及術中失血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組手術時間、IPP比較，差異有統計學意義（P<0.05）。多因素Logistic分析結果顯示，手術時間和IPP是PCNL術后感染的危險因素。ROC曲線分析結果顯示，IPP最佳截斷值為37.5 mmHg，敏感性為56.92%，特異性為96.89%，曲線下面積為0.865，95%CI：0.704～0.946;手術時間最佳截斷值為59.92 min，敏感性為52.31%，特異性為92.86%，曲線下面積為0.821，95%CI：0.738～0.984。結論 ?術中腎盂內壓及手術時間是PCNL術后感染的獨立危險因素，因此需監控IPP，避免因IPP過高引起術后感染。

關鍵詞：腎盂內壓力;經皮腎鏡碎石術;術后感染

中圖分類號：R69 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.021

文章編號：1006-1959（2019）24-0066-03

Effect of Intrapelvic Pressure during Percutaneous Nephrolithotomy

on Predicting Postoperative Infection

LIU Xiao-liang1，LIAO Xin-xin1，HUANG Peng1，LU Wen-bao1，2，ZHANG Liang1，ZHOU Hai-bin1，CAI Jun1，ZENG Quan1

（1.Department of Urology，Affiliated Hospital of Jiujiang University，Jiujiang 332000，Jiangxi，China;

2.Department of Urology，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，Jiangxi，China）

Abstract：Objective ?To investigate the effect of intrapelvic pressure on postoperative infection during percutaneous nephrolithotomy （PCNL）. Methods ?The clinical data of 79 patients with PCNL in our hospital from December 2017 to February 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into postoperative infection group （14 cases） and normal postoperative group （65 cases） according to PCNL postoperative infection status. The clinical characteristics of the two groups and the effects of intra-pelvic pressure changes on postoperative infections were compared. Results ?There were no significant differences in age， gender， history of hypertension， history of diabetes， body mass index， stone size， and blood loss during the two groups （P>0.05）. There was statistically significant difference in surgical time and IPP between the two groups （P<0.05）. Multivariate Logistic analysis showed that operation time and IPP were risk factors for PCNL infection. The results of ROC curve analysis showed that the optimal cutoff value of IPP was 37.5 mmHg， the sensitivity was 56.92%， the specificity was 96.89%， the area under the curve was 0.865， and the 95% CI ： 0.704～0.94; the optimal cutoff value for operation time was 59.92 min，the sensitivity is 52.31%， the specificity is 92.86%， the area under the curve is 0.821， and the 95% CI ：0.738～0.984. Conclusion ?Intraoperative renal pelvis pressure and operation time are independent risk factors for postoperative infection of PCNL. Therefore， IPP should be monitored to avoid postoperative infection due to high IPP.

Key words：Intrapelvic pressure;Percutaneous nephrolithotomy;Postoperative infection

腎結石（kidney calculi））是一些晶體物質（如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等）在腎臟的異常聚積所致，為泌尿系統常見疾病之一。目前，經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）是治療復雜性和較大腎結石常用的微創技術[1]，其通過經皮腎通路（順行）進入腎收集系統;在手術過程中平衡腎盂內壓力（intrarenal pelvic pressure，IPP）是治療的關鍵，過高的IPP可能導致PCNL術后發熱和敗血癥等并發癥[2，3]，嚴重影響患者的生活及生存質量。本文回顧性分析2017年12月～2018年2月我院經皮腎鏡碎石的患者79例，探討PCNL術中腎盂內壓對術后感染的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性2017年12月～2018年2月九江學院附屬醫院東院泌尿外科79例因腎結石行PCNL患者的臨床資料，根據PCNL術后感染情況分為術后感染組（14例）和術后正常組（65例）。納入標準：①單純腎輸尿管上段結石≥20 mm;②復雜多發腎結石;③鑄型結石。排除標準：①合并輸尿管中下結石或輸尿管梗阻;②輸尿管導管無法逆行插入腎盂;③年齡≤18歲;④既往有PCNL術病史。

1.2方法

1.2.1手術和檢測腎盂內壓力方法 ?在全身麻醉下，患者取截石位，并在膀胱鏡引導下將6Fr開放式輸尿管導管置于腎盂中。通過尿動力學機器分析儀Solar（Turkey）連接6Fr輸尿管導管監測IPP大小，并通過同側脅腹區域的壓縮觀察正弦壓力描記，術前IPP均調整為零[7，8]，測壓系統每5 s采集1次數據，術中取平均IPP并記錄。留置F16～F18導尿管和輸尿管導管固定，然后將患者改為俯臥位以進行PCNL，在超聲引導下經腋后線第12肋下或11肋間選擇最佳穿刺位置，經腎盂穹窿部向目標腎盞穿刺成功后，留置導絲。采用三步擴張法筋膜擴張器擴張至F24，并通過鈥激光碎石。術中結石碎石通過鏡鞘沖出，檢查視野內結石清除干凈及無損傷后退鏡。通過PCNL術后1 d患者體溫>38℃，且血象提示中性粒細胞百分比及白細胞上升定義為PCNL術后感染。

1.2.2數據收集 ?收集患者臨床資料，包括年齡、性別、體重指數、高血壓史、糖尿病史及結石大小、手術時間、術中失血量。術中失血量通過術前血紅蛋白和術后復查血紅蛋白差值估計。

1.3統計學分析 ?采用SPSS 17.0軟件包進行數據處理。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。采用雙變量非條件Logistic多因素分析PCNL術后感染的影響因素。繪制受試者工作特性曲線（ROC）評估相關因素預測PCNL術后感染的價值。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床資料比較 ?兩組年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、體重指數、結石大小及術中失血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組手術時間、IPP比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2多因素Logistic分析PCNL術后感染的影響因素 ?以PCNL術后感染為因變量，臨床資料為自變量，結果顯示手術時間和IPP是PCNL術后感染的危險因素，見表2。

2.3 ROC曲線分析腎盂內壓力和手術時間預測PCNL術后感染的價值 ?ROC曲線分析結果顯示，IPP最佳截斷值為37.5 mmHg，敏感性為56.92%，特異性為96.89%，曲線下面積為0.8653，95% CI：0.704～0.946;手術時間最佳截斷值為59.92 min，敏感性為52.31%，特異性為92.86%，曲線下面積為0.821，95% CI：0.738～0.984，見圖1。

3討論

PCNL術是治療復雜性腎結石的標準治療方法，其術后并發癥發生率約15%，主要并發癥包括出血、發熱、腎盂腎炎、全身炎癥反應綜合征（SIRS）和敗血癥[4，5]，其中以感染性并發癥最為嚴重，可能導致住院時間延長、轉入重癥監護室增多，進而增加醫療費用[6]。

常規PCNL術后死亡率較低，約為0.5%[4]，而全身性尿膿毒癥高發病率和PCNL死亡率相關[7]。PCNL術后感染性并發癥的危險因素包括感染性結石、尿培養陽性及腎盂內沖洗液培養陽性[8-10]，但PCNL感染并發癥的確切機制尚不清楚，目前主要認為是由于細菌或細菌壁組分（如灌注液中的內毒素）的全身吸收所致。楊嗣星等[11]研究發現，在行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中存在腎盂內高壓現象，進而增加患者術后發熱風險，因此建議術中監控灌注力。張華等[12]研究認為，在行輸尿管軟鏡碎石術時，使用直徑較大的輸尿管軟鏡通道鞘更有利于出水及降低腎盂內壓，減少術后炎癥感染。謝國海等[13]研究結果表明，采用鏡鞘比<0.80的鏡鞘組合及適當的灌注壓可保持PCNL術中安全的腎盂內壓。Loftus CJ等[14]研究發現，在受感染的腎盂內動物模型中，Mini-PCNL與更高的IPP和更高的術后感染風險相關。

本研究結果顯示，兩組年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、體重指數、結石大小及術中失血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;s術后感染組手術時間長于術后正常組、IPP高于術后正常組，差異有統計學意義（P<0.05）。多因素Logistic分析結果顯示，手術時間和IPP是PCNL術后感染的危險因素。ROC曲線分析結果顯示，IPP最佳截斷值為37.5 mmHg，敏感性為56.92%，特異性為96.89%，曲線下面積為0.865，95% CI：0.704～0.946;手術時間最佳截斷值為59.92 min，敏感性為52.31%，特異性為92.86%，曲線下面積為0.821，95% CI：0.738～0.984，與Suzuki T等[15]研究結果一致，說明IPP>30 mmHg時，可促進腎盂靜脈回流;IPP過高或更長的手術時間與術后發熱相關。

綜上所述，術中腎盂內壓及手術時間是PCNL術后感染的獨立危險因素，因此需監控IPP，避免因IPP過高引起術后感染的風險。

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[15]Suzuki T，Seki S，Hiramoto K，et al.Hyperactivation of Nrf2 in early tubular development induces nephrogenic diabetes insipidus[J].Nat Commun，2017（8）：14577.

收稿日期：2019-7-18;修回日期：2019-7-28

編輯/杜帆