妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉1例報告并文獻復習

張婷婷，吳英杰*，張丹鳳，徐士達

（佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154003）

1 病歷摘要

患者女，26歲，漢族，因“停經35周+5，右下腹絞痛8小時”于2018-08-05入院，該患平素月經規律，15歲初潮，7/30-40天，色量正常，痛經（+），末次月經2017-11-28，患者自訴停經40余天于當地醫院行彩超提示宮內早孕，停經50余天出現惡心、嘔吐等早孕反應，持續1月余好轉，停經五月余自覺胎動，至今胎動良好，規律產檢未見明顯異常，于8小時前無明顯誘因出現右下腹部絞痛，輕微惡心、嘔吐，無腰骶部放射痛，癥狀持續無緩解，未服用藥物，遂前往我院，急診以“晚期妊娠、腹痛待查”收入院，近期睡眠飲食尚可，二便正常，孕期體重增加11.5 kg。育齡期女性，既往健康，無外傷史、傳染病史、輸血史、過敏史、手術史及家族遺傳病史。查體：體溫：37.1℃，呼吸：18次/分，血壓：140/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一般狀態良好，發育正常，營養中等，神情語明，步入病房，頭頸胸發育正常，心肺聽診未聞及明顯異常，腹部膨隆，可觸及胎體及胎動，腹肌無緊張，右下腹輕壓痛，無反跳痛，宮體無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。產科檢查：宮高：29 cm，腹圍：100 cm，胎方位：枕左前，胎心：140次/分，無宮縮，先露S-4，浮動，胎膜未破，宮頸未擴張，骨盆內外測量無異常。輔助檢查：彩超：右髂窩處見囊實混合性回聲，范圍約70*45 mm，晚期妊娠，單活胎，頭位。胎監提示反應型，胎心基線變異尚可，未見減速。診療過程：（1）急檢血、尿常規、生化、凝血功能等相關輔助檢查。（2）請相關科室會診后排除急性闌尾炎等外科疾病。目前結合患者明確考慮晚期妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉，需急診行剖腹探查。遂急診在腰硬聯合麻醉下行剖腹探查，術中見子宮增大，宮底位于劍突下兩橫指，右側附件增大約7*5*4 cm，包膜完整，呈紫黑色，底部扭轉720度，左側附件未見明顯異常，故行右側附件切部分除術，術程順利，失血10 ml，輸液750 ml，導尿通暢，尿量約100 ml，血壓平穩，術畢安返病房，術后給予硫酸鎂抑制宮縮，7天出院，繼續妊娠。

2 討 論

妊娠期間合并卵巢腫瘤蒂扭轉是產科較為嚴重的急腹癥之一，由于妊娠期間的極其特殊性,故診斷和處理較為復雜。[1]在卵巢腫瘤患者中，約10%患者可以發生蒂扭轉，而妊娠期間蒂扭轉發病率是非妊娠期的3倍左右，是因為妊娠期間盆腔充血，卵巢懸韌帶延長、變軟，隨著子宮的增大，卵巢腫瘤進入腹腔,位置也會隨之改變，活動范圍增大，導致活動的空間增大，如果患者此時的突發體位改變，就容易導致蒂扭轉。卵巢腫瘤扭轉的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成，發生扭轉后，因靜脈回流受阻，致瘤內充血或血管破裂，并出現瘤內出血，導致瘤體迅速增大，腫瘤發生壞死變為紫黑色，可破裂和繼發感染，蒂扭轉一經確診，應盡快行探查手術。尤其是處于妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉患者，如診治不及時，蒂扭轉發生后，極大可能造成血液循環障礙，對母嬰造成極為不良的影響，可能發生早產、流產及其他不利與胎兒的妊娠結局等，故此類疾病的治療應及早進行，以達到盡可能改善預后的目的[2]。以往傳統行卵巢腫瘤扭轉的手術方法因擔心扭轉的卵巢動靜脈內形成血栓脫落導致肺動脈栓塞，故采取患側附件切除。但具多篇文獻報道妊娠期合并卵巢腫瘤蒂扭轉可采用高位結扎卵巢動靜脈后將扭轉的卵巢復位，再行卵巢腫瘤剔除術，即解決了卵巢病變，防止了血栓脫落，又保留了正常的卵巢組織及功能。現無大量文獻及研究表明此類手術的安全性，故大多手術依舊按照傳統方法,一般切除患側附件。手術時先鉗夾扭轉的蒂部,然后切斷,切勿先緩解和回復扭轉的蒂,如腫瘤為良勝,扭轉較輕,表面尚無變色及血流,也可考慮剔除腫瘤,保留患側卵巢。術中操作盡量輕柔,盡量避免對子宮的刺激。術后應予對癥支持治療,密切監測宮縮及胎心。如有宮縮出現及先兆流產或先兆早產可予抑制宮縮保胎對癥治療。術中可切除腫瘤行快速冰凍切片病理以確定手術范圍。若卵巢腫瘤為惡性,需擴大手術范圍,若腫瘤局限一側并且低度惡性者,可考慮行患側附件切除術后繼續妊娠,待產期間或結束分娩后再行下一步治療[3]。此種疾病典型癥狀為突發一側劇烈下腹痛，可進行性加重,逐漸轉變為整個下腹疼痛。常伴惡心、嘔吐甚至休克。行體格檢查時,可有不同程度的一側下腹部的壓痛、反跳痛甚至肌緊張,偶爾可觸及腫塊。盆腔檢查時,子宮旁可觸及包塊，有時捫及不清,蒂扭轉處觸痛較其他地方明顯加重。綜上所述，妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉是妊娠期間不常見疾病，如不及時手術可造成早產、流產、盆腔感染甚至威脅母嬰，故及時準確的做出診斷及治療，能有效保證母嬰的安全，而且沒有明顯的并發癥發生。