妊娠期高血壓疾病預(yù)后及影響因素研究

黃柳林

（廣西河池市都安縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣西 河池 530700）

妊娠期高血壓疾病是妊娠時(shí)期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓及慢性高血壓合并子癇前期5大類，患者通常以高血壓、蛋白尿及水腫為主要特征[1]。該病常發(fā)生在妊娠20周后的孕婦，國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為5%～12%，國外報(bào)道則為7%～12%[2]。部分妊娠期高血壓疾病患者出現(xiàn)癥狀后無需特殊處理，在分娩后即可消失，也有部分患者需經(jīng)對癥處理使血壓得到有效控制，但仍有少部分患者會(huì)在產(chǎn)后發(fā)生血壓、血糖、血脂增高等異常，而威脅到長遠(yuǎn)健康。

1 妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)生機(jī)制

關(guān)于妊娠期高血壓的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，普遍較為認(rèn)可的為全身小動(dòng)脈痙攣[3-4]。當(dāng)小動(dòng)脈發(fā)生痙攣后，血管腔狹窄使血管周圍阻力增加，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞組織承受巨壓后發(fā)生損傷，而血管內(nèi)皮細(xì)胞一旦發(fā)生損傷，會(huì)加重內(nèi)皮組織的流通性，最終導(dǎo)致蛋白質(zhì)外漏，患者發(fā)生蛋白尿、水腫等癥狀。另外，血管管腔狹窄還會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體各個(gè)組織的需血量和需氧量，致使組織始終長時(shí)間處于缺血缺氧狀態(tài)，患者最終表現(xiàn)為昏迷、水腫、抽搐等癥狀，嚴(yán)重者還會(huì)造成母嬰死亡，后果極為嚴(yán)重。

2 妊娠期高血壓患者的預(yù)后特點(diǎn)

2.1 高血壓

妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)后高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。國內(nèi)學(xué)者[5]對77例妊娠期高血壓疾病患者及正常孕產(chǎn)婦進(jìn)行長達(dá)18.8年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病患者高血壓發(fā)病率為29.87%，明顯高于正常孕婦的18.87%，且校正年齡、體質(zhì)量等影響因素后，妊娠期高血壓疾病患者的遠(yuǎn)期收縮壓仍處于高水平狀態(tài)。Callaway[6]等對191例妊娠期高血壓疾病患者及1921例正常孕婦隨訪21年發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病患者產(chǎn)后高血壓的發(fā)生率為32.46%，明顯高于正常孕婦的14.58%。周宇恒[7]等對651例子癇前期患者和2684例正常孕婦進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者產(chǎn)后高血壓發(fā)生率為17.2%，明顯高于正常孕婦的1.1%。諸多報(bào)道均較好的證實(shí)了妊娠期高血壓疾病是導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期血壓水平增高和發(fā)生高血壓病的重要原因。

2.2 血糖及血脂紊亂

正常妊娠期，孕婦的許多生理改變本身就傾向于代謝紊亂，如一定程度胰島素抵抗、脂肪組織堆積、高脂血癥及炎癥反應(yīng)上調(diào)等[8]。隨著研究的不斷深入，越來越多的報(bào)道對妊娠期高血壓疾病患者產(chǎn)后的血糖和血脂水平變化進(jìn)行了調(diào)查。Forest[9]等通過7.8年的隨訪發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病患者的血糖水平明顯高于正常孕婦，且發(fā)生代謝性綜合征的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的3～5倍。Magnussen[10]等的報(bào)道顯示，妊娠期高血壓疾病患者體質(zhì)量、血壓、總膽固醇、甘油三酯水平明顯高于正常孕婦。國內(nèi)學(xué)者[11]通過3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病患者血壓、血糖、血脂及BMI顯著高于正常孕婦。因此，妊娠期高血壓疾病患者遠(yuǎn)期血糖及血脂紊亂風(fēng)險(xiǎn)明顯加大。

2.3 腎損傷

妊娠期高血壓疾病患者全身微小動(dòng)脈痙攣收縮，腎臟血流灌注不足，影響到腎排泄功能，大量蛋白從尿中丟失，從而發(fā)生低蛋白血癥、膠體滲透壓下降、組織水腫等腎損傷癥狀。夏慧慧[12]對50例妊娠期高血壓疾病患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，其中30例表現(xiàn)為腎病綜合征，病理類型包括微小病變型和原發(fā)性腎小球疾病兩種形式，另20例表現(xiàn)為腎炎綜合征，包括原發(fā)性腎小球疾病、微小病變型、膜性腎病等。岳榮錚[13]等對16例在分娩后5 d～半年行經(jīng)皮腎穿刺活檢的重度妊娠高血壓綜合征腎損傷患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，分娩6個(gè)月后，有8例患者尿蛋白定量＞0.5 g/24h，4例血肌酐明顯升高。Shahbazian[14]等對子癇前期和同期收治的正常孕婦進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者產(chǎn)后5年蛋白尿發(fā)生率為20%，而正常孕婦則為0。上述報(bào)道均提示妊娠期高血壓疾病患者發(fā)生遠(yuǎn)期腎損傷的幾率增大。

2.4 心腦血管病變

正常妊娠的特點(diǎn)為心排血量和血容量增加，全身血管舒張，同時(shí)孕婦的諸多生理改變也傾向于代謝紊亂，而這些狀態(tài)在妊娠高血壓綜合征患者中進(jìn)一步加劇，成為心腦血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。臺灣一項(xiàng)回顧性研究[15]發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓患者遠(yuǎn)期卒中發(fā)生率為正常孕婦的2.35倍，且伴發(fā)早產(chǎn)的妊娠期高血壓患者遠(yuǎn)期卒中發(fā)生率更高。Bellamy等對3488160例女性進(jìn)行隨訪，其中198252例伴發(fā)子癇前期，產(chǎn)后14.1年高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)增加3.7倍，產(chǎn)后11.7年缺血性心臟病患病風(fēng)險(xiǎn)增加3.7倍，產(chǎn)后10.4年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加1.81倍，且14.5年后總死亡率增加1.49倍。李鳴鳳報(bào)道顯示102例妊娠高血壓綜合征患者1年內(nèi)心肌梗死、出血性腦卒中、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性腦卒中發(fā)生率分別為6.86%、3.92%、15.67%、4.90%，均明顯高于另102例無妊娠高血壓綜合征孕婦的0.98%、0、0.98%、1.96%。因此，妊娠期高血壓疾病患者遠(yuǎn)期心腦血管病變患病風(fēng)險(xiǎn)明顯加大。

3 預(yù)后影響因素

3.1 病情嚴(yán)重程度

McDonald等通過長達(dá)7.1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者微量蛋白尿發(fā)生率為正常孕婦的4倍，而重度高血壓甚至高達(dá)8倍，且隨著病情嚴(yán)重程度的加重，患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。Arnadottir等的報(bào)道顯示，妊娠期高血壓疾病患者遠(yuǎn)期因缺血性心臟病所致的死亡率隨其病情嚴(yán)重程度呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，即患者病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。

3.2 高血壓家族史

妊娠期高血壓疾病患者是否存在高血壓家族史與其遠(yuǎn)期高血壓發(fā)生率及血壓水平具有密切關(guān)系。Bezerra等的研究認(rèn)為，妊娠期高血壓疾病患者中有高血壓家族史的占多數(shù)，其母親有子癇前期、子癇、高血壓病史的孕婦患重度子癇前期的危險(xiǎn)性明顯增加。禇黎等的研究資料顯示，無高血壓家族史的1815例患者中有85.4%的患者產(chǎn)后血壓均能恢復(fù)正常，而存在高血壓家族史的49例患者中產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常者不足33.3%。Romero等的報(bào)道表明，高血壓家族史是妊娠期高血壓疾病患者發(fā)展為慢性高血壓的影響因素之一。

3.3 孕次

在Magnussen等的報(bào)道中，具有子癇前期病史的患者遠(yuǎn)期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且多次妊娠均伴有妊娠期高血壓疾病，或在最近一次妊娠期間伴發(fā)妊娠期高血壓疾病的患者中，遠(yuǎn)期心血管疾病危險(xiǎn)因素明顯增加。Vikse等發(fā)現(xiàn)，2次及以上妊娠的患者，首次妊娠即發(fā)生子癇前期的患者發(fā)生終末期腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)較正常孕婦高3.2倍，而第二次妊娠時(shí)并發(fā)子癇前期的患者發(fā)生終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)則較正常孕婦高6.7倍。

3.4 個(gè)體因素

Romundstad等的報(bào)道顯示，發(fā)生妊娠期高血壓疾病的患者產(chǎn)后BMI、血壓、血脂水平均顯著高于正常孕婦。Harshita等的報(bào)道認(rèn)為，隨著年齡的增長，血管壁的脆性會(huì)有所增加，年齡大的妊娠期高血壓疾病患者產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常的能力相對較差，更容易發(fā)生血管病的殘留。提示年齡及產(chǎn)后肥胖都是導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因?yàn)橹弧?/p>

4 總 結(jié)

綜上所述，妊娠期高血壓疾病是一組嚴(yán)重威脅母嬰健康的妊娠時(shí)期特有的疾病，其遠(yuǎn)期不良預(yù)后多表現(xiàn)在高血壓、血糖和血脂代謝紊亂、心血管病變及腎損害，而影響遠(yuǎn)期預(yù)后的因素則包括患者病情嚴(yán)重程度、高血壓家族史、孕次和年齡、體質(zhì)量等個(gè)體因素。因此，對于妊娠期高血壓疾病患者除積極控制病情外，還應(yīng)重視對其余影響因素的干預(yù)，并密切隨訪，以改善遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生活質(zhì)量。