《醫心方》腎藏精理論辨治不孕不育病證特色研究

胡冬裴，顧云之*，顧渙鎣，楊海東，楊天龍

（1.上海中醫藥大學，上海 200120；2.昆山花橋人民醫院中醫科，江蘇 昆山 215300）

優生優育伴隨著經濟繁榮、社會進步而日趨成為人們追求的目標，它是社會文明的標志，是社會持續高品質發展的源動力。不孕不育病證是多種原因致腎藏精的功能失常，產生與生殖系統子宮、卵巢、陰囊等有關的一系列病證的總稱。包括不孕、不育、月經失調、遺精、早泄、早衰等生殖系統疾病。中醫基于腎藏精優生優育、延年益壽的理論歷代傳承，歷史悠久，對當今臨床診療有重要的指導意義。《醫心方》是反映唐代以前中醫學成就的綜合性醫書，保留了唐以前醫家大量的臨床經驗方，該書包括《肘后備急方》（晉代葛洪）、《諸病源侯論》（隋代巢元方）、《千金要方》（唐代孫思邈）及《外臺秘要》（王燾）等重要醫著的內容，被日本學術界稱為“東洋醫學的至寶”、“日本方書之府庫”,備受學者關注與研究。《醫心方》作者丹波康賴收集各家觀點，將唐以前醫家的理論與經驗方藥有效收納，內容包括中醫基礎理論、中醫診斷、臨床治療、草藥收集、針灸理論、食療養生等諸方面。

1 《醫心方》的文獻研究

1.1 丹波康賴生平

《醫心方》作者丹波康賴，東漢靈帝劉宏（168年～188年）第十三代孫。劉宏第五代孫高貴王避三國時期戰亂局面，在日本應神天皇時期移民大和國檜限郡，受到天皇封賜，為移居日本第一代。第二代，志努轉移居住丹波國，即以丹波為姓。至三十代丹波元太賜姓多紀，之后亦有以多紀為姓者。第五代孫高貴王精通通醫學，后裔多擅長醫術，遂成為著名的醫學世家[1]66。丹波康賴出生于延喜十一年（911年），卒于長德元年（995年），享年84歲，精通中醫，為針博士，是“丹波介”（介為官職）。除編纂《醫心方》外，還有《神遣方》、 《康賴本草》等專著[1]66。

1.2 《醫心方》背景

中國進入唐朝發展迅猛，盛唐文明不斷影響及周邊國家，日本也較早受到中國文化影響。日本重視中國文化，先后派遣使團來華學習中醫。公元753年，鑒真大師東渡日本，給日本帶去了很多中醫文獻，培養了一批日本中醫醫家，中國對日本醫藥學的發展有著重要的作用[2]19。

在《醫心方》之前，日本已有兩部大型醫學書籍。一部為《大同類聚方》（一百卷，公元808年），侍醫出云廣貞等選編著；一部為《金蘭方》（五十卷，公元868年），菅原岑嗣等編撰。隨著中日文化和醫學的交流，新資料的大量補充，促使丹波康賴編著成《醫心方》[2]19。

1.3 《醫心方》版本

《醫心方》共30卷，丹波康賴撰（公元十世紀，日本平安時期）。整理校勘有三次：一為天養二年（1145年）御本、醫家本、宇治本三家對勘整理；二為寬政三年（1791年），丹波元德會合醫家本、仁和寺本；三為江戶醫學館（十九世紀）多紀元堅、多記元昕等校勘刻印[3]369。歷代有《醫心方》傳抄本，杉立義一（日本醫史學家）確認《醫心方》各種抄本有53種，存在3個抄本系統：御本-半井家本、宇治本、醫家本。半井家卷子本《醫心方》（三十卷），抄寫時間最古，為完帙，為目前最佳善本[3]。

2 《醫心方》不孕不育病證辨證-腎虛為本尤重腎精

腎藏象理論是中醫藏象學說的重要組成部分。中醫學的“腎”，具有腎藏精、精生髓、髓養骨（齒）、腎主水、腎主納氣等功能。中醫腎系統除了腎臟以外還包括子宮、睪丸等生殖系統，別稱為外腎。《醫心方》中涉及“腎”相關概念：腎精，腎氣，腎陽，腎陰，腎藏精，腎主水液，腎主納氣，腎主生殖，腎生骨髓。《醫心方》腎藏精理論探究，對腎藏象理論指導臨床病證研究具有重要的意義。《醫心方》從多角度探求不孕、不育、月經失調、遺精、早泄等生殖系統疾病，有外感病因、內傷病因包括七情、飲食、勞逸及其他病因藥邪等。病機包括腎精虧損，腎虛髓虧，腎陽虧虛，腎陰虧虛，腎氣不固，腎虛寒凝，腎虛寒濕等諸多內容。對中醫理論有效指導臨床具有重要意義。

腎藏精，狹義的精專指腎中之精，簡稱“腎精”。[4]腎與命門相通。《難經?三十九難》：“命門者，精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通”。狹義的命門專指目、子宮、精室等。腎中之精，來源于父母的生殖之精。因其與身俱來，先天即有，故稱“先天之精”。來源于人出生以后，機體從飲食中攝取的營養成分，以及臟腑生理活動過程中化生的精微物質，即后天之精。“先天之精”和“后天之精”相互依存，相互為用。先天之精賴后天之精的不斷培育和充養，后天之精賴先天之精的活力資助，不斷攝入和化生。二者在腎中密切結合組成腎中精氣，以維持機體的生命活動和生殖能力。

腎藏精，是指腎有攝納、貯存、封藏精氣的生理功能。若腎對精氣的封藏作用減退，即腎失封藏，則導致腎中精氣無故流失，形成腎中精氣虧虛的病理變化。腎藏精主生殖理論在《醫心方》中論述頗多，如第二十八卷《玉房秘訣》云：“治男子陰痿不起，起而不強，就事如無情，此陽氣少腎源微也。”[6]第十三卷論虛勞夢泄精，《病源論》云：“腎虛為邪所乘，邪客于陰，則夢交接，令腎虛弱不能制于精，故因夢感動而泄精。”[6]第二十四卷治無子，《病源論》云：“然婦人挾疢無子，皆由勞傷血氣，冷熱不調。而受風寒，客于子宮，致胞內生疾。或月經澀閉，或崩內帶下，致陰陽之氣不和，經血之行乖候，故無子也。”[6]同時強調過度或不正確的性生活也可致病。如論及房中傷損，第二十八卷《玉房秘訣》提到：“凡人之所以衰微者，皆傷于陰陽交接之道爾。”“能知陰陽之道者成五樂，不知之者，身命將夭，何得歡樂，可不慎哉。”[6-]可見不恰當的房事勞損可以導致腎之損傷，進而導致腎系病證的發生。腎虛是不孕不育的根本，提示腎精腎氣在生殖功能中的重要性。

造成不孕不育癥病因病機錯綜復雜。傳統醫學認為凡不孕不育以腎虛為根本。現代多見的多囊卵巢綜合征是育齡期女性常見的內分泌紊亂和代謝異常類疾病。中醫學中雖沒有多囊卵巢綜合證這一病名，但是根據其臨床表現，屬于“月經后期”、“閉經”、“不孕”等疾病范疇。張亞認為腎虛、肝郁、脾弱是多囊卵巢綜合證發病的中醫病機，臨床治療應用補腎健脾疏肝法可能取得較好療效[5]。王穎等探討肥胖型多囊卵巢綜合證的病因病機，認為此型患者病機以腎虛為本，痰濕為標，治療宜集中在與肥胖相關的痰濕的形成機制及以腎為主導的生殖軸功能的恢復[7]上。腎虛是多囊卵巢綜合征不孕發生的重要病機，對臨床辨證論治具有積極的指導意義。

3 《醫心方》不孕不育病證治療-精彩紛呈彰顯特色

對于不孕不育病證的治療方面精彩紛呈，無論是豐富的方法還是獨特的方藥，都值得深入挖掘與研究。

縱觀《醫心方》中對腎不藏精不孕不育病證的遣方用藥，有補益腎氣，滋補腎陰，補精填髓，補腎攝精，滋補腎精，補腎壯陽，溫補腎陽，澀精止遺，益氣攝精，補腎安胎，溫腎散寒，溫補脾腎等，可以明晰醫家的辨治思想，藥物雖多，卻有規律可循，自成風格，卻又緊扣腎藏精之中心，充分反映了當時醫家的用藥特點，為現代臨床不孕不育病證的治療用藥提供有力的依據。

3.1 治療方法精彩紛呈

《醫心方》收集了眾多方書，治療遺精、陰痿、無子、月經不調等病證，除應用方藥內服，還結合豐富且簡單有效的外治方法，同時足夠重視針灸之法，足見當時臨床醫學較高的發展成就，為現代臨床辨治不孕不育病證開拓多樣化治療的途徑，可以達到造福于人類的治療效果。

3.1.1 內治方藥，精準實用

《醫心方》中反映該時期治療不孕不育病證豐富的遣方用藥，難能可貴。書中針對男子陰萎不育及女子不孕證的病因病機進行有效治療。第二十四卷治無子，《病源論》云：“婦人挾疢無子，皆由勞傷血氣，冷熱不調。而受風寒，客于子宮，致胞內生疾。或月經澀閉，或崩內帶下，致陰陽之氣不和，經血之行乖候，故無子也。”“男人無子者，其精清如水，冷如鐵，皆無子。”“瀉精，精不射出，俱聚在陰頭，亦無子也。”[6]《千金方》云：“凡人無子，當夫妻俱有五勞七傷所致。治之法，男服七子散，女服紫石門冬丸。[6]《僧深方》用慶云散治男子陽氣不足，不能施化，施化無所成，“天門冬、菟絲子、桑上寄生、紫石英、覆盆子、五味子、天雄、石斛、術。”[6]《極要方》治療無子不受精，精入即出，為子門閉，用“山茱萸、酸棗、柏子仁、五味子。”[6]第二十八卷《玉房秘訣》云：“治男子陰痿不起，起而不強，就事如無情，此陽氣少腎源微也，方用“蓯蓉、五味、蛇床子、菟絲子、枳實。”[6]洞玄子云：禿雞散治男子五勞七傷，陰痿不起，為事不能，“蓯蓉、五味子、菟絲子、遠志、蛇床子。”[6]《玉房指要》“鹿角散治男子五勞七傷，陰痿不起，卒就婦人臨事不成，中道痿死，精自引出，小便余瀝，腰背疼冷方。柏子仁、菟絲子、蛇床子、車前子、遠志、五味子、蓯蓉。”[6]《范汪方》遠志丸治男子七傷陰痿不起，續斷、薯蕷、遠志、蛇床子、肉蓯蓉。”[6]常用方劑男子陰痿有七子散、慶云散、精薄而冷方、禿雞丸、鹿角散、開心薯蕷腎氣丸、遠志丸、蓯蓉丸（陰陽痿不起）；女子不孕有紫石門冬丸、益多散、不受精子門閉方、不生子方、無子方；不孕不育有承澤丸；五勞七傷有三人九子丸、六生散等補腎溫陽方，常用藥物使用頻次依次是蛇床子、蓯蓉、菟絲子、遠志、五味子、薯蕷、鹿茸、桂心、續斷、柏仁、巴戟天、山茱萸、杜仲、天雄、人參、石斛、鐘乳、附子、烏頭、黃芪、車前子等補腎壯陽之品，根據不同情況配伍用藥。如《耆婆方》治療陰痿，蛇床子單味酒服[6]；《蘇敬本草注》治療陰痿“薯蕷為粉食之”的食療法[6]；同時提出禁忌《陶景本草注》：“芰實被霜之后食之令陰不強”[6]；《蘇敬本草注》：“鹿脂不可近丈夫陰”[6]等，對當今優生優育極具指導意義。

書中對男子遺精失精的治療內容亦極為精彩,《小品方》云：“龍骨散治男子失精百術不治方：龍骨、薰草、桂肉、干姜”“韭子湯治失精方：韭子、龍骨、赤石脂。”[6]《僧深方》云：“禁精湯主失精羸瘦”“韭子、生粳米。”[6]《千金方》治虛勞尿精，用韭子、稻米。”[6]遺精常用方劑龍骨散、韭子湯、夢泄精方、小便失精及夜夢泄精方、數夢交失精方禁精湯、失精方、虛勞尿精方、枕中丸、虛勞少精方等，常用藥物韭子、龍骨、石榴皮、桑螵蛸、赤石脂、粳米、鹿聾、巴戟天等補腎固澀收斂之品。根據不同情況配伍用藥。《葛氏方》對溺精治療栝蔞、滑石、石葦等清熱利水之品[6]；《小品方》治療失精用韭子龍骨加用赤石脂[6]；《千金方》治療虛勞尿精方用“韭子、稻米”補氣食療[6]；《葛氏方》失精、精中有血方，用父蛾。[6]《千金方》對虛勞少精方還外用治療“漿煮蒺藜令熟，洗陰”[6]。可謂豐富多彩。

3.1.2 外治劑型，精彩紛呈

中醫外治法是與內服藥物治病相對而言的一種治療方法，也是中醫學的重要特色之一。豐富的外治法和多樣化的給藥途徑體現了中醫學整體觀念的特點，外治法與內治法相結合，殊途同歸，可以取得更好的治療效果。

《醫心方》在治婦科疾病等疾病中記載了眾多外治方法，涉及局部外涂、熏洗、敷、烙、等多種方法。第十三卷，《葛氏方》治虛勞夢遺泄精，外用“雄雞肝、鯉魚膽，令涂陰頭。”[6]治虛勞少精，《千金方》提到：“漿煮蒺藜令熟，洗陰。”[6]。薰法為一種全身體表性給藥途徑，為外治法之一，薰法通過體表皮膚給藥吸收，藥效得以更好的發揮，達到治療目的。

第二十一卷專論婦科諸病，婦人陰癢，《葛氏方》用“蛇床草、節、刺，燒作灰，納陰中。”[6]《僧深方》用黃連、黃柏各二兩，以水三升，煮取一升半，溫洗，日三。”[6]治療婦人陰冷，《延齡圖》用“石硫黃、蒲黃（二分），上二味，搗篩為末，三指撮（粗括反）納一升湯中，洗玉門。”[6]第七卷論男子陰瘡，《葛氏方》“削黃柏，煮以洗之”[6]“狼牙草根，煮以洗漬之。”[6]“煮地榆以洗漬之，合甘草尤佳。”[6]《極要方》用“黃連、胡粉、黃柏為散，敷瘡上。”[6]《新錄要方》治陰癢水出“干姜末粉之。”“杏仁燒取油，涂之。”[6]也可分別以蕪菁子、棘針、桃皮葉洗，薤白搗汁涂等。[6]外治法特色顯著，簡單易行，至今仍有重要的參考價值。

3.1.3 針灸治療，嫻熟精妙

《醫心方》第二卷專論針灸，包括孔穴名稱、部位以及主治。其中治療腎系病證涉及穴位包括：涌泉、然谷、照海、水泉、大鐘、太溪、陰谷、橫骨、肓俞、幽門、步郎、俞府。

“然谷二穴：（一名龍淵，在足內踝前，起大骨下陷者中。刺入三分，留三呼，灸三壯。足少陰腎脈。主：不嗜食，熱病煩心，足寒凊，嗌內腫，上重下輕；女子不孕，男子精溢，黃疸。）”[6]主不孕、精泄。為后世醫家正確地選用穴位，應用針刺治療腎系病證提供了有意義的參考。

《醫心方》灸法運用嫻熟，第二十四卷收錄當時醫家治療無子灸法治療，《新錄方》：“灸中極穴，在臍下四寸。”[6]取穴部位論述詳細，為臨床灸法之楷模，值得借鑒。

總結歸納《醫心方》中不孕不育病證的有助生長發育與生殖的補腎填精藥物，使用頻次依次是蛇床子、蓯蓉、菟絲子、遠志、五味子、薯蕷、鹿茸、桂心、續斷、柏仁、巴戟天、山茱萸、杜仲、天雄、人參、石斛、鐘乳、附子、烏頭、黃芪等，以滋補為主，方劑七子散、慶云散、禿雞丸、鹿角散、開心薯蕷腎氣丸、遠志丸、蓯蓉丸、紫石門冬丸、益多散、承澤丸、三人九子丸、六生散等為主；也有固澀收斂類，藥物有韭子、龍骨、石榴皮、桑螵蛸、赤石脂、粳米、鹿聾、巴戟天等補腎固澀收斂之品。遺精常用方劑龍骨散、韭子湯、夢泄精方、禁精湯、失精方、虛勞尿精方、枕中丸、虛勞少精方等，用藥以溫性為主，如溫腎壯陽之蛇床子、蓯蓉、鹿茸、天雄、鐘乳、附子、烏頭等，可見當時醫家認為補腎填精在治療該類疾病的重要性，但是醫家用藥中兼顧調補氣陰的薯蕷、杜仲、人參、石斛、黃芪亦為常用之品，提示臨床治療該類病證時，務必要顧護津氣，以達到更好的治療效果，不愧為一代醫學之大家。

4 結 論

《醫心方》有效記載唐以前醫家的理論與經驗方藥，經典闡述了中醫藏象理論，較早記載“無子”之稱，較早明確無子與先天因素的關系。認識到不孕、不育、月經失調、遺精、早泄、早衰等與腎藏精密切相關，深入系統的闡述了中醫腎藏精功能失調導致不孕不育病證的關鍵。辨證思路開拓，視角獨到；強調腎虛為本但尤重腎精。辨治細致翔實，先辨精氣虛實，重點以精氣為主導，以虛實為綱要，進而開展相關辨證；治法強調填補腎精，滋補為先。善用溫藥，兼顧氣陰，遣方用藥靈活，精彩紛呈，特色彰顯；又常結合薰洗涂塞納等外治法，外治內治相得益彰；擅用針灸，獨到使用腎經穴位，未見醫家提及。《醫心方》實質是當時醫家對不孕不育病證辨證論治特色研究的垂范，彰顯了中醫學成就，為后世腎藏象理論的進一步發展奠定了堅實的基礎，同時也較好地指導后世醫家更深刻地認識腎不藏精病證，為現代臨床拓寬診治思路提供較大裨益。