中國(guó)高原睡眠呼吸障礙監(jiān)測(cè)前臨床信息采集規(guī)范建議(試用本)*

世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)睡眠科學(xué)分會(huì)

隨著現(xiàn)代睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)睡眠疾病的認(rèn)識(shí)逐漸深入，睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)得到廣泛的應(yīng)用。睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)成為睡眠中心必備的監(jiān)測(cè)手段，并在神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、耳鼻喉科、口腔科、精神科等臨床科室均有開展。為了開展高原睡眠醫(yī)學(xué)研究的需要，有必要規(guī)范睡眠監(jiān)測(cè)前臨床信息的采集，使中國(guó)的高原睡眠監(jiān)測(cè)工作保持一致。

世界上有十大高原，在中國(guó)有四大高原——青藏高原、云貴高原、黃土高原、蒙古高原，高原地區(qū)占全國(guó)國(guó)土面積的1/4，高原睡眠障礙與平原地區(qū)的睡眠障礙有很多不同之處。為了進(jìn)一步明確我國(guó)高原地區(qū)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)前臨床信息采集規(guī)范，統(tǒng)一診斷術(shù)語(yǔ)和書寫流程，明確高原睡眠障礙疾病的特殊性，由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)高原睡眠學(xué)組發(fā)起，邀請(qǐng)了高原地區(qū)的云南、貴州、四川、重慶、貴州、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆的有關(guān)專家，組成“中國(guó)高原睡眠呼吸障礙監(jiān)測(cè)前臨床信息采集規(guī)范書寫組”，并進(jìn)行了深入討論，決定陸續(xù)建立中國(guó)高原睡眠醫(yī)學(xué)研究的規(guī)范。首先將睡眠呼吸障礙列為第一項(xiàng)任務(wù)，考慮到目前尚無(wú)高原睡眠監(jiān)測(cè)的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，本編寫組適當(dāng)參考了國(guó)外相關(guān)規(guī)范，在廣泛征求各地睡眠中心意見的基礎(chǔ)上共同討論撰寫完成。

1 總論

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(Polysomnography，PSG)是在睡眠監(jiān)測(cè)室中應(yīng)用多導(dǎo)睡眠儀(Polysomnograph)持續(xù)同步采集、記錄和分析多項(xiàng)睡眠生理參數(shù)及病理事件的一項(xiàng)檢查技術(shù)。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)采集和記錄的參數(shù)包括腦電圖、眼動(dòng)電圖、肌電圖、心電圖、口鼻氣流、鼾聲、呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、體位等，還可以添加視頻或音頻監(jiān)測(cè)、食管壓力、食管pH值、經(jīng)皮或呼氣末二氧化碳分壓、勃起功能等參數(shù)。這些參數(shù)以曲線、數(shù)字、圖像以及視頻或音頻等形式顯示并形成可判讀分析的信息數(shù)據(jù)，即多導(dǎo)睡眠圖。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是分析睡眠結(jié)構(gòu)、評(píng)估睡眠疾病的常用客觀檢查，是睡眠醫(yī)學(xué)臨床和科研的基本工具。

高原睡眠呼吸障礙監(jiān)測(cè)前臨床信息采集是高原特定環(huán)境下睡眠監(jiān)測(cè)前了解患者基礎(chǔ)情況的重要基礎(chǔ)，是睡眠監(jiān)測(cè)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要臨床資料，同時(shí)也是睡眠醫(yī)學(xué)臨床和科研的重要工具。

2 各論

2.1 人口學(xué)資料 高原睡眠呼吸障礙監(jiān)測(cè)前臨床信息采集的人口學(xué)資料非常重要，這些資料決定了高原睡眠呼吸障礙信息的準(zhǔn)確性。在信息采集過(guò)程中，要明確患者就診的時(shí)間、就診科室、姓名、性別、出生日期、世居者或移居者，如旅行者需填寫進(jìn)入高原的時(shí)間、婚姻狀況(未婚、已婚、離異、喪偶)、民族(中國(guó)56個(gè)少數(shù)民族的名稱)、外國(guó)旅行者、職業(yè)、進(jìn)入高原的時(shí)間長(zhǎng)短等。特別強(qiáng)調(diào)務(wù)必填寫監(jiān)測(cè)前后的海拔高度。同時(shí)，注意觀察不同民族的睡眠習(xí)慣，以及因地理位置變化而導(dǎo)致的時(shí)間差(時(shí)差=時(shí)區(qū)數(shù)相減)。同時(shí)，也對(duì)患者監(jiān)測(cè)前、后的指血氧及血壓進(jìn)行前期的評(píng)估，從而對(duì)高原睡眠障礙患者的血氧飽和度及血壓有直觀可靠的認(rèn)識(shí)，為高原睡眠障礙患者的流行病學(xué)調(diào)查提供依據(jù)，也是對(duì)監(jiān)測(cè)后高原環(huán)境對(duì)血氧飽和度及血壓與平原監(jiān)測(cè)后血氧飽和度及血壓有更直觀的對(duì)比。

2.2 主訴與現(xiàn)病史 主訴是患者就診時(shí)主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間的描述，也是現(xiàn)病史的高度概括。要求重點(diǎn)寫明進(jìn)入高原的時(shí)間長(zhǎng)短、從高海拔到低海拔地區(qū)的時(shí)間長(zhǎng)短。

現(xiàn)病史是病史中的主體部分，圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。而高原睡眠呼吸障礙監(jiān)測(cè)前臨床信息采集規(guī)范主訴和現(xiàn)病史的書寫，則更加突出高原睡眠呼吸障礙疾病的特點(diǎn)，增加了患者對(duì)高原環(huán)境的適應(yīng)能力情況的描述。以此來(lái)對(duì)比高原不同海拔地區(qū)睡眠呼吸障礙疾病的發(fā)生率及對(duì)生活、工作的影響程度，同時(shí)也能反映出不同海拔地區(qū)睡眠呼吸障礙疾病患者的睡眠損害程度，對(duì)以后不同海拔地區(qū)睡眠呼吸障礙疾病的診斷、治療與預(yù)防有客觀的數(shù)據(jù)依據(jù)。

鑒于高原環(huán)境的特殊性，必須詢問患者進(jìn)入高原以后睡眠期間打鼾的情況，包括：

1)睡眠打鼾及伴隨癥狀:打鼾的次數(shù)、打鼾的時(shí)間長(zhǎng)短、鼾聲的大小等。夜間呼吸暫停情況，憋醒情況，發(fā)生睡眠呼吸事件的體位和時(shí)間。入睡困難(入睡潛伏時(shí)間≥30 min)情況，夜間頻繁覺醒(覺醒次數(shù)≥3次)情況，早醒(比當(dāng)?shù)卮蠖鄶?shù)人覺醒時(shí)間早1 h以上)情況。夜間頻繁排尿(排尿次數(shù)≥3次)情況。夜間腿動(dòng)、夜間拍手、拍床、夜間抽搐、呻吟、喊叫、睡語(yǔ)(夢(mèng)囈)、磨牙、行走情況。入睡前是否出現(xiàn)幻覺，睡眠癱瘓情況，猝倒、頻繁翻身、夜間反酸、夜間心前區(qū)不適、心絞痛、胸痛等情況。夜間多汗情況。晨起頭痛、頭暈、口干、疲乏無(wú)力、白晝瞌睡、記憶力下降等情況。

2)睡眠規(guī)律:通常每天晚上的上床時(shí)間，大約入睡時(shí)間，有無(wú)夜間多夢(mèng)，夢(mèng)的內(nèi)容以及是否可以憶起；每晚大約實(shí)際睡眠時(shí)間，周末的睡眠時(shí)間，午間睡眠時(shí)間等。

2.3 既往史 既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后順序記錄。在高原睡眠監(jiān)測(cè)前信息采集的過(guò)程中主要是針對(duì)高原睡眠呼吸障礙疾病常見并發(fā)癥的詳細(xì)記錄，包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、甲狀腺疾病及胃食管反流疾病的記錄，其中對(duì)發(fā)病時(shí)間及服用藥物需要進(jìn)行詳細(xì)的記錄，詳細(xì)采集不同海拔地區(qū)睡眠呼吸障礙疾病合并疾病的發(fā)病率，進(jìn)而對(duì)疾病和合并疾病進(jìn)行和共性分析。

睡眠呼吸障礙與耳鼻喉科疾病有密切的關(guān)系，需要對(duì)既往存在的鼻腔、咽腔、上氣道、肺部疾病有所了解。鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔彎曲等鼻腔疾病的情況；咽炎、扁桃體腫大、舌體腫大、口腔阻塞程度分級(jí)情況；上氣道異常情況，如聲帶息肉、軟腭過(guò)長(zhǎng)、過(guò)厚等；肺部疾病情況，如上呼吸道感染、肺炎、肺氣腫、肺大泡、阻塞性肺病等；胃腸疾病、食管反流疾病、胃炎、胃潰瘍等；內(nèi)分泌疾病如肥胖、糖尿病、高脂血癥、甲狀腺功能低下、痛風(fēng)等；風(fēng)濕免疫疾病如纖維肌痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；神經(jīng)系統(tǒng)疾病如肌萎縮側(cè)索硬化癥、腦卒中、癡呆、癲癇、帕金森病等；精神疾病如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等。

同時(shí)，記錄合并高原疾病如急性高原病、慢性高原病、高原紅細(xì)胞增多癥、高原衰退癥等情況。

2.4 個(gè)人史 高原睡眠呼吸障礙監(jiān)測(cè)前臨床信息采集規(guī)范個(gè)人史的部分，主要是針對(duì)于睡眠障礙疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括對(duì)世居者、移居者、不同海拔高度的活動(dòng)史(頻繁往返于高海拔與低海拔地區(qū))進(jìn)行記錄。也包括吸煙史、飲酒史、服用安眠藥物史、長(zhǎng)期服用濃茶及咖啡史等、父母打鼾史等，其中吸煙史與飲酒史主要針對(duì)睡眠呼吸障礙疾病的誘發(fā)因素。高原地區(qū)由于處于高寒地區(qū)，吸煙與飲酒史情況更能反映出對(duì)睡眠呼吸障礙疾病的影響。服用安眠藥物記錄，主要用于采集睡眠呼吸障礙相關(guān)的危險(xiǎn)因素，安眠藥物是睡眠呼吸障礙疾病的禁忌藥物。高原地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣的記錄，用于采集高原睡眠障礙疾病發(fā)生的外部因素。

2.5 家族史 了解進(jìn)入高原人群，或久居高原地區(qū)人群的家族史，對(duì)研究高原睡眠呼吸暫停低通氣綜合征很重要。進(jìn)一步分析不同家族人群對(duì)高原的耐缺氧能力。重點(diǎn)記錄家族成員中打鼾及睡眠呼吸暫停、嗜睡情況，以及糖尿病、冠心病、高血壓、鼻咽部疾病、手術(shù)史情況。

2.6 體格檢查 高原睡眠監(jiān)測(cè)前病歷中體格檢查包括身高、體質(zhì)量、BMI、頸圍、胸圍、腹圍、腰圍、臀圍，更準(zhǔn)確的反映出患有睡眠呼吸障礙疾病患者的體格情況，尤其重視肥胖及其相關(guān)因素，同時(shí)也反映出高原地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)的不均衡性造成睡眠呼吸障礙疾病高發(fā)率提供有力的證據(jù)支持[1]。

針對(duì)睡眠呼吸暫停的常見原因需要進(jìn)行鼻腔、咽喉、口腔等相關(guān)的檢查，內(nèi)容包括：鼻充血、鼻中隔彎曲、鼻甲肥大情況；下頜畸形(如小下顎、下顎后縮、下顎前凸)情況；懸雍垂的異常改變(如充血、肥大、缺如等)的情況；扁桃體異常(如扁桃體Ⅰ度腫大、Ⅱ度腫大、Ⅲ度腫大)；檢查馬蘭帕蒂分級(jí)(Mallampatil)Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度；舌體增大(如正常、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度)情況；舌體齒痕、舌炎等情況；牙齒異常情況(如牙齒排列錯(cuò)亂、反頜、超頜、磨損等)；頸部異常情況(如頸短、頸椎改變)；甲狀腺異常情況(如甲狀腺Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度腫大)；心肺功能情況(如心率、干羅音、水泡音、呼吸音減弱、鼾聲等)；腹部異常情況(如腹部膨隆、水腫等)；四肢異常情況(如水腫、紫斑、手指發(fā)紺等)；神經(jīng)系統(tǒng)異常情況(如神經(jīng)反射、肌肉萎縮、面肌癱瘓等)。

2.7 輔助檢查 包括：1)睡眠日記；2)體動(dòng)記錄儀；3)量表；4)神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查，如顱咽腔測(cè)定、頭顱正側(cè)位X線等；5)腦電圖；6)腦脊液(僅限特殊患者)；7)腦神經(jīng)影像；8)肌電圖；9)自主神經(jīng)功能；10)內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查；11)基因檢測(cè)(根據(jù)研究需要進(jìn)行)；12)呼吸系統(tǒng)檢查包括：a,動(dòng)脈血，b.肺功能，c.通氣反應(yīng)；13)血氧飽和度；14)心臟檢查包括：a.心電圖，b.超聲心動(dòng)(根據(jù)心臟功能而定)，c.心臟導(dǎo)管檢查(根據(jù)具體情況而定)；15)血清生物化學(xué)檢查包括：肝功能、腎功能等。

耳鼻喉檢查是對(duì)睡眠呼吸障礙疾病致病因素的篩查，可以進(jìn)行鼻腔、咽腔及上氣道空間的評(píng)估，了解通氣程度，排除外科疾病因素所引起的睡眠呼吸障礙疾病。上氣道手術(shù)史是對(duì)睡眠呼吸障礙疾病無(wú)創(chuàng)通氣治療所選用方案的重要依據(jù)。

2.8 睡眠習(xí)慣及睡眠環(huán)境 高原睡眠呼吸障礙監(jiān)測(cè)前臨床信息采集規(guī)范監(jiān)測(cè)前作息時(shí)間，主要針對(duì)睡眠呼吸障礙疾病患者的睡眠習(xí)慣、睡眠期間打鼾出現(xiàn)的時(shí)間、次數(shù)、使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療情況、睡眠呼吸障礙疾病發(fā)病過(guò)程及程度的記錄，可以間接反映睡眠呼吸障礙疾病患者的睡眠衛(wèi)生情況，為后期睡眠呼吸障礙疾病患者干預(yù)治療提供相應(yīng)的臨床依據(jù)。另外需要了解患者的睡眠環(huán)境，如藏式房屋、樓房、平房、帳篷等。

2.9 問卷

參考國(guó)際上的通用評(píng)估方法，配合使用下列問卷：

2.9.1 Epworth嗜睡量表 Epworth(Epworth Sleepiness Scale,ESS)嗜睡量表，又稱Epworth日間多睡量表，是一種簡(jiǎn)便的患者自我評(píng)估白天嗜睡程度量[8]。

2.9.2 Berlin睡眠問卷 Berlin睡眠問卷是目前國(guó)際上應(yīng)用較廣泛的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hyponea Syndrome, OSAHS)篩查工具，用于明確個(gè)體是否存在睡眠呼吸障礙疾病的風(fēng)險(xiǎn)情況，主要針對(duì)呼吸暫停的三類體征和癥狀進(jìn)行評(píng)估：鼾聲、日間嗜睡以及肥胖或高血壓[2]。

2.9.3 STOP睡眠問卷 STOP睡眠問卷是2008年編制的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的篩查工具，該問卷包含四項(xiàng)以是或否回答的問題，涉及打鼾、日間嗜睡、高血壓和觀察到的睡眠呼吸暫停現(xiàn)象[3-4]。

2.9.4 斯坦福嗜睡程度問卷表(Stanford Sleepiness Scale,SSS) 斯坦福嗜睡程度問卷表(SSS)則是通過(guò)量表判斷嗜睡程度，主要評(píng)估個(gè)體特定時(shí)刻的嗜睡感受[5-7]。

以上4種量表在臨床的應(yīng)用，主要是針對(duì)高原特殊環(huán)境及特殊人群睡眠呼吸障礙疾病發(fā)生的篩查工具，通過(guò)4種量表的填寫可以判斷不同海拔人群睡眠呼吸障礙疾病的發(fā)生率，也可以通過(guò)4種量表的比較，選擇或重新制定出符合高原特征的睡眠呼吸障礙疾病篩查工具。

如果需要進(jìn)行中醫(yī)學(xué)的檢查，可以考慮采用中醫(yī)體質(zhì)量表、中醫(yī)嗜睡臨床評(píng)價(jià)量表等工具。

3 總結(jié)

高原地區(qū)海拔高，面積廣(占全國(guó)面積的1/4)，氣壓低，氧氣含量少。特殊的自然環(huán)境，特殊的人群分布造成了高原睡眠呼吸障礙疾病發(fā)病率高的特點(diǎn)。2018年世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)高原睡眠學(xué)組成立“高原睡眠呼吸障礙監(jiān)測(cè)前臨床信息采集規(guī)范委員會(huì)”，旨在推動(dòng)高原地區(qū)睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展。同時(shí)，高原睡眠呼吸障礙監(jiān)測(cè)前臨床信息采集規(guī)范的書寫是對(duì)高原患者生命質(zhì)量、健康質(zhì)量資料真實(shí)記載評(píng)估的資料，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的醫(yī)療文書，也是規(guī)避醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。高原睡眠呼吸障礙監(jiān)測(cè)前臨床信息采集規(guī)范書寫是收集高原不同海拔睡眠障礙疾病及并發(fā)癥的重要資料，主要用高原睡眠呼吸障礙疾病的醫(yī)學(xué)研究，對(duì)提高高原睡眠呼吸障礙疾病的預(yù)防、診斷與治療起到至關(guān)重要的作用。