一例小頜畸形患者牽張成骨術后行口內口外聯合切口正頜手術的手術配合

許來源

（中山大學附屬口腔醫院，廣東 廣州 510060）

1 病例介紹

患者男性，24歲，因“張口受限18年，伴下頜歪斜、短小十余年”，于6年前我院全麻下行“左顳下頜關節黏連松解術、關節盤成形術”；4年半前行“左下頜升支切開術+牽張器植入術”，術中牽引長度為2mm，術后共牽引15mm；4年前行“左下頜升支牽張器取出術+左下頜骨體部牽張器植入術”，術后共牽引15mm，3年前于我院拆除牽張器。2年前于我院正畸科行術后正畸治療，持續至今，現咬合恢復可。今為進一步治療來我院就診，以“偏頜畸形”收入院。入院診斷：偏頜畸形，小頜畸形，左側顳下頜關節強直術后，左下頜骨牽張成骨術后。

2 手術護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理。

在術前對患者進行訪視。患者小頜畸形合并關節強直，導致開口受限，所以有內向及自卑的表現。訪視時注意提前了解病情及病史，做好溝通和解釋，肯定其前期手術所帶來的改善，消除患者緊張憂慮情緒。介紹有關正頜手術的一些情況，提高患者對正頜手術效果的信心。制定個性化手術護理計劃，做好常規術前準備。

2.1.2 物品準備。

除準備常規手術器械外，還要準備BSSRO正頜外科專用器械：燕尾拉鉤，深部拉鉤，大、小S拉鉤，雙關節咬骨鉗，技工鉗，馬丁鑿，木柄鑿，撐開鉗。動力系統[2]、三維往復鋸、鉆頭、磨頭、長短鋸片4-6個。高頻電刀，各類鈦板、鈦釘，可吸收縫合線等。術前1日檢查正頜器械是否處于完好狀態及滅菌效果。

備齊術中所需藥物。預防麻醉藥物過敏及控制血壓應備地塞米松，止血藥物尖吻蝮蛇血凝酶用于術中止血，醋酸鈉林格注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液用于補充體液量及調節電解質平衡，復方鹽酸阿替卡因用于局部止血及減輕術后傷口疼痛，75%酒精用于咬合導板浸泡。

2.3 洗手護士配合

2.3.1 開臺準備

洗手護士要熟練掌握各種手術器械的使用方法，熟悉手術步驟[3]。提前10min洗手上臺。整理各類無菌用物、檢查無菌包的滅菌情況及包內器械的完整性。按照安全方便拿取及使用先后的原則將器械整齊擺放。檢查往復鋸、直鉆等截骨動力系統確保使用正常。因為該手術需長時間開口，將開口器套上膠圈，防止患者牙齒受損。與巡回護士共同唱點紗布、縫針、刀片、正頜器械等物品。

2.3.2 術中配合

遞角針4號線固定麻醉氣管導管，防止手術過程中導管脫出。以0.1%碘伏消毒液40-50ml沖洗口腔1分鐘，記錄沖洗量，以便準確計算出血量。口周用紅霉素眼膏涂抹，以避免術中甲鉤牽拉口角造成口角損傷。手術部位局部浸潤復方鹽酸阿替卡因，以減少書中出血和減輕術后傷口疼痛。

切口：遞15號刀片自口腔內下頜升支前緣，距下頜咬合面上約1cm處，沿外斜線向下切開黏膜，至第一磨牙相應口腔前庭頰粘膜處。遞電刀切至骨面。

矢狀劈開左下頜支：

①傳遞扁桃剝離器或中號剝離器、往復鋸、小S拉鉤，深拉鉤，升支內側在下頜小舌上方1.0cm處橫行用來復鋸截斷內骨板，注意用扁桃剝離器和小S拉鉤保護舌側肌肉黏膜以及下牙槽神經血管束。該患者做過升支牽張成骨，左下頜升支細而薄，鋸內骨板時注意深度防止鋸斷左下頜支。

②傳遞往復鋸，在升支前緣縱行用往復鋸開分成內外部分。升支內側前端與升支前緣矢狀線相連。注意在鋸骨過程中必須用生理鹽水沖洗冷卻鋸頭。

③傳遞大S拉鉤保護頰側黏膜肌肉，升支前緣劈開線下端斜向外下方鋸開，在左下頜第二磨牙頰側骨板上用往復鋸做垂直截骨。

④該患者左側下頜升支及體部均做過牽張成骨，骨質較薄，用骨鑿撬開下緣的話極易發生骨折。因此手術選擇口外切口鋸開下頜骨下緣。傳遞劃線筆、15號刀片，行左下頜口外切口；電刀切至骨面，傳遞剝離器分離骨面附麗；傳遞往復鋸，鋸開左側下頜支下緣和下頜后部下緣。傳遞木柄鑿從口外進入下頜支，做輕微敲擊和撬動直至內外側骨板完全分離。

2.4 術后護理與隨訪

術后以紅霉素眼膏擦拭口周緩解牽拉疼痛，為患者撕去眼貼膜，清潔臉部血跡。手術后第一天開始由手術室護士到病房隨訪，了解病人的術后情況，指導正確的飲食及體位，評估手術的成效，并收集意見，便于以后改善工作。

3 討 論

手術前全面了解患者的心理及各項檢查結果，有助于手術順利進行。患者張口受限，麻醉插管需要清醒插管，術前有針對性的心理護理，極大地緩解了患者的緊張情緒，這對麻醉及術后復蘇有很大的幫助。術中巡回護士做好病人的保暖，密切關注病人生命體征。洗手護士事先準備好各種正頜器械，并隨時注意手術醫生術中的步驟，做到配合默契，盡量縮短手術時間，有利于患者術后的恢復。打釘前、縫合傷口前及手術結束時清點手術用物，避免異物遺留。

該患者手術過程順利，口內外聯合切口成功避免了左側下頜骨牽張成骨骨折的風險。患者術后恢復良好，無發生感染及其他并發癥，正頜效果滿意。因此全面有效地做好術前訪視、術中配合、術后護理對保證牽張成骨術后口內口外聯合切口正頜手術的順利進行和患者療效滿意起著重要作用。