子宮肌瘤自發性血管破裂出血l例報道

候常麗，薛雅馨，李紅梅

（延安大學附屬醫院 婦產科，陜西 延安 716000）

1 病例簡介

病人姬艷琴，女,45歲，因腹痛3天，加重6小時于2019年1月3日7時收入院，3天前，沒有明顯誘因出現下腹墜痛，間斷性發作，無惡心、嘔吐，無腹瀉，未診治。6小時前睡眠中突感下腹劇痛，憋脹不適，伴大汗淋漓，惡心，干嘔，難以忍受，就診于子長縣人民醫院，行婦科B超示：子宮體積大，宮壁低回聲多考慮肌瘤；右附件區可見7.8 cm×7.6 cm包塊，更多地考慮子宮肌瘤或闊韌帶肌瘤；右側腹可見7.2 cm×2.3 cm低弱回聲性質待定；腹腔積液。建議住院行剖腹探查術，病人及病屬拒絕行手術治療，要求前往上級醫院就診。遂家屬陪同驅車來我院，就診途中仍感下腹劇痛、惡心不適，尚可忍受，排稀便2次，色黑。平車推入我科，以“腹痛待診”之診斷收住入院。患病以來腹痛劇烈，不能平臥，呼吸急促、困難，無頭痛、心悸，無發冷、發熱，無咳嗽、咳痰，未進飲食。查體：體溫36.3℃，脈搏99次/分，呼吸20次/分，血壓99/70 mmHg。神智清楚，精神差，痛苦面容。瞼結膜蒼白。腹肌緊，全腹壓痛、反跳痛陽性，腸鳴音正常。婦科檢查：盆腔：患者劇烈腹痛，無法配合，子宮雙附件觸診不清。初步診斷：1.腹痛待診：卵巢囊腫蒂扭轉？腹腔臟器破裂？2.子宮肌瘤。入院后行陰道后穹隆穿刺術，于陰道后穹隆中央進針，抽出暗紅色不凝血100 ml，穿刺過程順利，穿刺點無活動性出血。術后安返病房。輔助檢查：床旁B超：子宮大，宮壁所見低回聲，考慮肌瘤，子宮偏右側實性包塊（9.0 cm×7.2 cm）；脂肪肝，腹腔積液，最大前后徑6.8 cm。全腹CT：腹腔及盆腔積液（血），右側附件顯示不清，考慮腫瘤或腫瘤樣病變扭轉并破壞；子宮上方致密影，考慮子宮肌瘤；血常規：WBC 16.99×109/L，NEU 87.9%，RBC 4.67×1012/L，HB 140g/L，PLT 284×109/L。血HCG：＜2 IU/L。血糖：12.5 mmol/L。于2019年1月3日10:40～13:00急診在全麻下行剖腹探查術。術中探查：盆腹腔可見大量積血及血塊，約1500 ml。子宮如2+月孕大，表面可見多發突起，較大者位于宮底右側，大小約10 cm×8 cm×8 cm，瘤體表面可見多發怒張血管，近瘤體蒂部可見其中一支血管破裂、出血，呈噴射狀，給于縫扎血管止血。雙側輸卵管粘連包繞卵巢，分離粘連后見左側卵巢表面可見3 cm×3 cm×2 cm囊腫，右側卵巢外觀大致正常。向患者及家屬告知術中情況，要求切除全子宮雙側輸卵管。術中診斷：1.子宮肌瘤血管破裂；2.左側卵巢囊腫。故行全子宮及雙側輸卵管切除術+左側卵巢囊腫剝除術+盆腔粘連松解

2 病例討論

育齡婦女出現腹腔內出血常見的婦產科原因：異位妊娠、黃體破裂、子宮破裂等。子宮平滑肌瘤表面的靜脈破裂是腹腔積液的一種不尋常的來源。這是一種極為罕見的腹腔積液的婦科病因。這是一個危及生命的緊急情況。

子宮肌瘤血管破裂特點是:(1)好發年齡為40～50歲,產后亦可發病；(2)多發生于帶蒂，瘤蒂較細的漿膜下子宮肌瘤；(3)常以急腹癥為主要癥狀,動脈破裂出血可短期內出現休克；大多數靜脈破裂和出血主要是腹痛；(4)不論術前能否確診，考慮內出血而不能確定出血來源時，都應積極手術探查，明確腹腔內情況。

子宮肌瘤自發性血管破裂在臨床中少見，所以在診治過程中容易忽略。結合病史、查體及輔助檢查，有的時候還是很難在術前確診，根據病人的情況，在診斷明確的情況下，我們急診手術時是否可以選擇腔鏡手術來治療疾病，這是值得考慮的。但是在診斷不明確的情況下，我們在急診手術時則應常規行剖腹探查術，來尋找出血的位置，出血輕重程度，是否需要進行輸血，進一步采取相應手術。