經皮內鏡下胃造瘺術的適應證、放置條件、操作及護理

李碩果，單探幽，孔國強

經皮內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)作為一種新型的胃腸內營養途徑，1980年由Gauderer等首次報道，早期人們都習慣用鼻胃管(nasogastric tube，NGT)，其放置相對簡單[1]。目前，有報道認為PEG有許多優越性。美國胃腸道病協會已將其作為不能經口進食但需長期營養供給患者的首選方法。PEG有效避免了長期留置胃管導致的鼻、咽部、食管、賁門黏膜糜爛，保留了食管下段、賁門抗反流功能，減少了胃食管反流和吸入性肺炎的發生。

1 經皮胃鏡下胃造瘺術(PEG)的適應證與禁忌證

1.1 適應證它的適應證主要有以下不能經口進食者：中樞神經系統損傷引起的吞咽困難：腦卒中、腦外傷、植物人、漸凍人等；頭頸部腫瘤放療或手術前后；呼吸功能障礙做氣管切開者；食管穿孔、食管吻合口瘺；腹部手術后胃癱、胃腸淤積者；經口攝食障礙、胃腸功能正常者[2-11]。

1.2 禁忌證主要有：嚴重凝血功能障礙[12]；胃壁靜脈曲張；胃大部或者全切者；急腹癥、皮膚嚴重感染者；大量腹水、腹膜透析者；沒有適宜穿刺路徑者。

2 手術操作

2.1 準備工作

2.1.1 一般準備主要包括：①完善相關檢查，血常規、出凝血時間、肝功、CT、ECG等；②抗凝血藥物至少停藥1周；③預防性使用抗生素，預防術后瘺口感染；④建立靜脈通路，補充營養和調節水電解質平衡，禁食8～12 h；⑤心理護理，簽署知情同意書。

2.1.2 器械準備包括常規手術器械準備、經皮胃造瘺套件、其他。

2.2 手術操作左側臥位，插入胃鏡(亦可在X-ray下操作)呈仰臥位，將胃內充滿空氣，使胃壁貼近腹壁。通過對左上腹的叩診以及內視鏡的透過腹壁的光確認胃的位置。確認了插入部位后，在胃壁固定部位及胃瘺部位的皮膚上做標記，以此為中心進行消毒，局部麻醉，用注射器邊慢慢注入麻醉劑邊垂直插入，前端到達胃內后由于負壓影響，可見有氣泡逆流。使用胃壁固定器行經皮胃壁腹壁固定術，進行經皮內視鏡的胃造瘺術。經皮胃壁固定術后，在做標記的瘺孔預定部位用手術刀切開約5 mm的小口。將裝配好T形持撐套的PS針垂直刺入胃內。在內視鏡下確認持撐套的前端到達胃內后，留下T形持撐套，拔去PS針。馬上用手指堵住持撐套防止空氣漏出。插入胃瘺用導管，直至管身的乳膠鍍膜部分全部進入。用滅菌蒸餾水擴張球囊后，邊向外拔出T形持撐套，邊輕輕左右撕下T形持撐套將其分裂拔出。輕拉導管，確認球囊貼胃前壁。將導管壓入固定板導引套管，與腹壁形成牽引固定后，用2根束帶進行固定后進行包扎[13-14]。

3 護理

3.1 術中護理注意監測脈搏、血壓、血氧飽和度，保持氣道通暢、隨時清除口腔分泌物，密切觀察病情變化。

3.2 術后護理術后禁食72 h，給予止血、抗炎、抑酸藥物應用，臥床休息。監測生命體征，觀察有無劇烈胸痛、腹痛、嘔血、黑便現象。并觀察傷口有無滲血[15-16]。

3.3 造瘺口的護理術后1～2周，每日常規消毒瘺口周圍皮膚2次，將2塊無菌紗布剪一豁口，下面一層口朝下，上面一層口朝上。觀察瘺口有無出血、紅腫、分泌物等。并觀察置管深度。術后1～2周瘺口如無紅腫、出血、分泌物等，可減少換藥次數為每天1次，傷口完全長好，形成瘺道后可每周換藥2～3次。每周應活動瘺管2～3次，以免造成瘺管黏連。如有異常及時通知醫護人員。定期更換球囊中的滅菌蒸餾水(建議就近專業醫療操作)。術后2周后確認瘺道形成并完好，拆除胃壁固定縫線[17]。

3.4 管飼護理72 h后開始管飼，可采用滴入法或推入法。初始每日≤300 mL，以后根據胃排空情況遞增，一般為每日1 500～2 000 mL。如條件許可，使用營養均衡的腸內營養液滴入，滴入速度不可過快，一般500 mL溶液4～6 h滴入。冬天應用加溫器，防止溶液過冷引起腹痛、腹瀉。如條件較差，可使用米湯、菜湯、牛奶、魚湯等，以后逐漸過渡到磨碎的蔬菜、肉類等半流質高營養食物。每日4～6次，每次200～250 mL，溫度為38～40 ℃，每次注入食物速度不能過快，量不宜多，管飼時輸入量及速度應嚴格按照胃排空的情況確定。每次管飼前要回抽胃殘留量，假如>100 mL應考慮為不耐受。注意微量元素的補充，可定期檢查血生化。口服藥物可溶于30～50 mL溫水中注入。管飼時或管飼后30～60 min應保持半坐位以防止誤吸。吸痰的患者，應在管飼前/后1 h吸痰，管飼時如出現咳嗽或噴嚏應暫停，待恢復后繼續，以免造成誤吸。每此注入食物前后均用20～30 mL溫開水沖洗瘺管，保持瘺管的清潔通暢。如患者經口進食量不足時，可調整管飼的量。如患者出現腹瀉，應檢查食物或器具是否不潔，是否過涼，管飼時如意識不清患者煩躁，可能是食物過熱。

4 并發癥

術后避免過早、過多管飼。沐浴時避免淋濕造瘺口，保持造瘺口的清潔干燥，定期查腹部情況，避免腹脹的發生。一旦出現造瘺口周圍感染，用2% H2O2清洗，再用0.9%氯化鈉清潔后涂氧化鋅軟膏保護，必要時使用抗感染藥物治療。每天用10%氯化鈉溶液清洗局部預防肉芽組織生長所引起的局部出血[4,18-19]。

5 小結

經皮胃鏡下胃造瘺術是不能經口進食患者的一種選擇，但是前提是患者有一個有功能的消化系統，該技術已被廣泛的應用，因為它操作簡單、安全，而且花費較低。為了更好地實施該技術，需要對醫護人員進行專業培訓，并且對家庭護理人員進行指導。對每個患者進行個體化的指導，能夠更早的預防并發癥的發生，給每個患者提供安全有效的護理。