剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再孕、再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中常見手術(shù)風(fēng)險分析、手術(shù)要點及手術(shù)技巧治療體會

賀 芳

（江蘇省徐州市礦山醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221100）

我院2018年01月01日～2019年06月30日共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕、單胎、頭位，再次剖宮產(chǎn)共344例，從中總結(jié)歸納出手術(shù)中經(jīng)常遇到的、有別于正常子宮的手術(shù)要點、注意事項及手術(shù)技巧。按手術(shù)進(jìn)行順序歸納如下。

1 腹壁切口的選擇與進(jìn)入

（1）再次剖宮產(chǎn)腹壁切口的選擇原則上按原切口進(jìn)入，腹壁疤痕的切除要點：楔形切除腹壁瘢痕組織，執(zhí)筆式持刀，垂直皮膚盡量一次性切到或接近腹直肌前鞘，盡可能多切除脂肪層疤痕組織，以保持切面平整，皮緣整齊，使得后面縫合時皮膚張力小，疤痕小，本組病例以腹壁橫切口為主，愈合后更加美觀。

（2）分離筋膜及肌肉：本組所有病例均存在筋膜與肌肉粘連界限不清情況。腹壁橫切口尤其明顯。橫切口對肌肉分離是否充分有更高的要求，直接影響手術(shù)操作。分離筋膜及肌肉時如所用方法不當(dāng)容易導(dǎo)致肌肉筋膜互帶，肌肉損傷引起出血。手術(shù)技巧：用刀片輕輕切開腹直肌筋膜與皮膚切口等長，與助手一起鉗夾、提起同側(cè)腹直肌筋膜切緣，紗布按壓肌肉，保持張力，緊貼筋膜用刀片慢慢將二者削開，分離到足夠長度。這種方法創(chuàng)傷小，出血少，不損傷肌肉，術(shù)野干凈、清潔。如腹部縱切口時，切口暴露好，腹直肌與筋膜可以不作特別分離。

（3）分離左右腹直肌與腹膜：本組統(tǒng)計例數(shù)中均有腹直肌與腹膜不同程度粘連存在。多次手術(shù)者黏連發(fā)生相對較多，黏連程度相對較重。

①第二次或第三次剖宮產(chǎn)術(shù)中均能見到腹直肌與腹膜粘連呈餅狀，較硬，黏連部分不宜分離又觸摸不清，盲目分離、切開腹直肌及腹膜極易損傷腹腔器管，此時恰當(dāng)處理方法：靠近腹直肌的上方近臍部，在腹白線的位置，術(shù)者及助手分別鉗夾左右腹直肌內(nèi)緣，術(shù)者用刀片向側(cè)方滑刮的動作逐漸切開增厚且攣縮的腹白線達(dá)腹膜位置，避開較厚部位，兩把血管鉗提夾腹膜，仔細(xì)觸摸提夾部分，確認(rèn)無腸管、大網(wǎng)膜或膀胱，見到通透腹膜時，再小心切開進(jìn)腹。常見到腹直肌與腹膜粘連增厚，失去應(yīng)有彈性，腹壁切口受到限制，此時盡可能靠上方避開因黏連上提的膀胱一并剪開腹膜及部分腹直肌以擴(kuò)大切口，不要剪開太多腹直肌，以防剪斷腹壁動脈引起出血。

②如遇黏連較重，雖經(jīng)反復(fù)分離仍找不到通透腹膜部位，顯示分離有困難，說明腹膜與腹腔臟器有粘連，黏連部位可能是膀胱或者子宮。此時不必強(qiáng)行分離進(jìn)腹，只需分離左右腹直肌，拉開擴(kuò)大切口。分離暴露膀胱頂，用紗布緊貼子宮向下推送膀胱，暴露子宮下段，此時施行腹膜外剖宮產(chǎn)是最好的選擇。潛在的危險：子宮出血時處理困難。

③當(dāng)剪開腹膜進(jìn)入腹腔后，如發(fā)現(xiàn)子宮前壁與腹膜有粘連但尚有界限或子宮與大網(wǎng)膜有粘連，經(jīng)驗顯示一定要先離斷、結(jié)扎粘連組織，做到切開子宮取小孩之前游離子宮，這樣做的好處有：防止取胎兒胎盤后有出血情況，影響對子宮的操作，延誤搶救時機(jī)。避免手術(shù)操作時，拉斷大網(wǎng)膜粘連帶導(dǎo)致血管破裂出血（致命性）。避免粘連帶切斷不完全形成漏孔，導(dǎo)致術(shù)后大網(wǎng)膜或腸管嵌頓或梗阻而再次手術(shù)。

2 子宮切口的選擇

344例中4例腹膜外剖宮產(chǎn)除外，全部取膀胱頂上3 cm處，用“切-觸-切”的方式小切口切開子宮下段肌層，不做剪開反折及下推膀胱處理，破膜吸引羊水后。左手食指指引下用剪刀向左右作弧形向上剪開，以擴(kuò)大子宮切口，如切口不夠大，可以適當(dāng)鈍性撕拉擴(kuò)大切口。所選病例均未按既往原則：原切口上2～3 cm的切口，避免了切開較厚肌層出血較多的且不易縫合止血的情況。

3 取頭技巧

胎頭顯露于子宮切口位置時術(shù)者用右手手指放在切口下緣，與助手下壓宮底配合，感覺到切緣張力時一邊壓一邊接應(yīng)下降的胎頭，當(dāng)切緣由指腹移到指背時，胎頭即順利娩出，手不必進(jìn)入宮腔。如胎頭高浮時，在吸引羊水過程中，左右推動宮體下推宮底，協(xié)助胎頭下降，再用上述方法娩出胎頭。如胎頭淺入盆，切開子宮前，于恥骨后方上提胎頭后再切開子宮取胎頭。如胎頭深入盆時，子宮切口下見胎兒下頜，取頭困難，需要團(tuán)隊協(xié)作，術(shù)者上提胎肩，助手陰道內(nèi)上推胎頭，使胎頭松動，術(shù)者右手經(jīng)切口左側(cè)漸漸深入骨盆壁與胎頭之間，邊上提胎頭邊下移手指達(dá)到胎頭頂部并托住胎頭，不屈手腕，用力上提胎頭，直至胎頭移到切口處下壓切緣娩出胎頭。本組344例取頭全部采用壓切口下緣取頭法，無一例切口延撕。

4 預(yù)防子宮出血及止血技巧

（1）剖宮產(chǎn)最常見的出血原因，是子宮收縮不良，胎盤剝離面出血，子宮出血預(yù)防要比治療更重要。胎兒娩出后，四把艾麗斯鉗鉗夾子宮切口兩角及上下切緣，宮底注射縮宮素20單位，麥角新堿0.2 mg后，不要忙于牽拉臍帶，術(shù)者右手入腹腔觸摸輕撫子宮雙角2～3個來回感覺到子宮變硬表明子宮收縮尚好，胎盤娩出后，用有齒卵圓鉗探查鉗夾宮腔殘留組織后，用干紗布擦拭兩遍，杜絕宮腔殘留。處理子宮出血時，盡可能將子宮移出腹腔，便于下一步處理：按摩子宮、捆扎下段、捆綁縫合，結(jié)扎血管等操作。

（2）子宮下段粘膜層出血時，宮體注射麥角新堿，手握子宮下段前后壁捏揉2～3下往往即可止血，如無效，可以行縱行“8”字全層縫合出血部位。常非常有效。

（3）子宮收縮不良，或其他情況出血較多，迅速將子宮移出腹腔，黃橡膠管直接捆扎子宮下段以阻斷子宮血供。

（4）子宮收縮乏力，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)手法按摩子宮及藥物治療無效時，捆綁式縫合是治療出血的有效方法。本組4例因?qū)m縮乏力行hayman縫合均達(dá)到了快速止血效果，具體方法：用0/1喬薇線于子宮切口上緣2 cm，側(cè)頂端內(nèi)側(cè)3 cm處進(jìn)針，貫穿子宮前后壁左右對稱各縫一針，助手雙手用力擠壓子宮前后壁及宮底，兩縫線在宮底分別打結(jié)血管鉗固定，觀察確定血止且子宮色澤無常后，再次收緊縫線打結(jié)固定，然后縫合子宮切口。

5 切口縫合技巧

（1）子宮切口縫合：連續(xù)全層縫合兩層，第一層縫合：針距1 cm，縫合過稀不利止血，太密影響血供，均不利于切口愈合。下段肌層較薄時，針距可以適當(dāng)大點，助手牽拉縫線的方向應(yīng)向下，避免切割肌肉。扣鎖縫合子宮切口兩頂角防止斷裂血管回縮引起闊韌帶血腫，縫合子宮切口兩端如有界限不清時，要在闊韌帶后葉用手引導(dǎo)下縫合，或者將子宮移出腹腔再縫合，以防縫針傷及乙狀結(jié)腸或闊韌帶內(nèi)血管引起腸瘺和血腫。第二層縫合：第一層縫合從左到右，扣鎖縫合子宮切口右頂角后，打結(jié)，不剪線，從第一層的縫線間進(jìn)出針直接往回縫，縫合時帶上反折腹膜，這樣縫合的切口，對合整齊，平滑，使盆底腹膜化。這樣縫合的優(yōu)點是防止切口憩室的形成，防止新粘連的形成。本組病例除4例腹膜外剖宮產(chǎn)外，子宮切口全部施行連續(xù)全層縫合兩層，追蹤術(shù)后42天B超檢查提示子宮切口愈合良好。

（2）腹部切口縫合要點：腹壁橫切口時，切口上緣腹膜常有撕裂且不易發(fā)現(xiàn)，縫合腹膜時要追蹤到腹膜光滑面進(jìn)行縫合，可以減少腹膜與子宮、腹膜與大網(wǎng)膜粘連的機(jī)會。腹膜縫合后生理鹽水沖洗切口防子宮內(nèi)膜異位囊腫。腹直肌縫合前要常規(guī)檢查肌肉下有無血管挫傷出血，出血部位嚴(yán)格縫扎止血，避免發(fā)生腹壁血腫，腹直肌縫和至少2～3針，梨狀肌小窩內(nèi)殘液清理干凈后予縫合，水平U字縫合剪斷的腹直肌。

本文詳細(xì)記錄了剖宮產(chǎn)疤痕子宮再孕，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的難點、手術(shù)要點、手術(shù)技巧，旨在與同行進(jìn)行交流、切磋。希望能夠探討出一些成熟方法。最大可能規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。提高手術(shù)安全性。