3D高清腹腔鏡在婦科的應用進展

李艷霞，佟秀琴*

（1.內蒙古科技大學包頭醫學院，內蒙古 包頭 014040；2.包頭市中心醫院，內蒙 包頭 014040）

腹腔鏡手術相較于開放手術有明顯的微創優勢，但是傳統的腹腔鏡手術也存在明顯的不足，操作空間狹窄，空間定位困難，在顯示器上無法直接體現解剖結構的前后關系，這會增加術中醫源性損傷發生風險[1]。3D高清腹腔鏡可以進行三維手術視野、精準的空間立體定位，讓操作者身臨其境，從而提升腹腔鏡的精度、安全性，降低操作難度。目前3D腹腔鏡手術主要用于腹部腫瘤治療，在婦科應用研究較少，本文就此進行概述。

1 3D高清腹腔鏡概述

3D高清腹腔鏡技術歷史并不長，僅不到30年的時間，新世紀采大規模應用于臨床，至今仍然未能得到普及，價格昂貴，在國內應用極少。目前臨床上效價比較好的是第二代三維腹腔鏡系統，具有方便、快捷、舒適等優點，采用光學偏振眼鏡，從而改善操作者的視覺，無需重新培訓考核，減輕操作者的視覺疲勞。三維高清腹腔鏡系統的設計原理基本成熟，在工作中可以分為圖像采集、圖像處理、圖像呈現三個環節，外科醫師通過三維眼鏡可以接收鏡片系統內部的圖像信息，在大腦中合成三維視覺效果。在三維腹腔鏡下，操作者的術野得到有效的改善，解剖分層更為清晰，特別是對精細結構的識別難度顯著下降，最大程度的減少了醫源性損傷。

2 3D高清腹腔鏡在婦科手術的價值

婦科手術具有一定的特殊性，女性盆腔、腹腔的解剖結果十分復雜，腔體層次多，輸卵管、膀胱損傷風險較高，腹腔鏡手術更多的用于婦科腫瘤的治療，對分離操作的質量要求較高，淋巴結清掃的難度較大。而采用 3D高清腹腔鏡有以下優勢：①有助于判斷組織結構形態，從而更好的進行分離操作，提升手術的準確性，更好的發現病變部位、徹底的根治病灶組織，尋找淋巴結轉移情況，尋找臟器之間的病變，解決粘連，清楚的分辨血管、神經走向以及周圍位置關系，從而降低術中血管、輸尿管等意外損傷風險。②3D高清腹腔鏡具有空間定位效果，有利于操作復雜的手術，如宮頸癌根治術、子宮內膜癌根治術，特別是在分離、縫合等精細操作過程中，3D高清腹腔鏡可以提升術者的深度感、空間定位感，從而降低并發癥發生風險。3D高清腹腔鏡可以更好的控制切除的范圍，特別是那些保留生育功能的手術，可以在確保切除腫瘤的基礎上，控制切緣，減少健康組織的切除損傷，精準的判斷切除邊界、范圍，降低復發風險。在創面縫合上，采傳統的腹腔鏡下進行“8”字間斷斷層縫合法難度較大、容易導致出血，而采用3D高清腹腔鏡下進行縫合可以降低操作的難度，控制縫合過程中的力度，使創面縫合縫線更為均勻，降低切口的張力，減少創面基底部的死腔，縫合時 3D 腹腔鏡深層次的視野更容易判斷掌握縫針進出的位置、進針方向及深度，從而大幅度減少縫合的難度和時間。

楊麗等一項基于2013年～2014年的對照研究中，3D腹腔鏡18例、2D腹腔結核20例，進行早期宮頸癌根治術，結果顯示3D組術中出血量（73.9±47.5）ml低于2D組（134.5±69.8）ml[3]。但兩組手術時間、盆腔淋巴結切除數、手術并發癥、排氣時間、腹腔引流量、術后住院時間、總住院費用差異無統計學意義（P＞0.05）。反映了3D高清腹腔鏡在減少血管損傷、減少出血量中的優勢，在有限的例數對比研究中，3D高清腹腔鏡可能并不能提升淋巴結清掃、康復的質量。另外一項對照研究顯示，3D腹腔鏡手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、切除淋巴結數量均低于對照組2D高清腹腔鏡（P＜0.05），兩組切除宮旁寬度、切除陰道長度差異無統計學意義（P＞0.05）[4]。

另外一項針對婦科子宮腫瘤的研究中中，3D腹腔鏡組35例，普通腹腔鏡33例，對照研究顯示兩組對象的療效、肌瘤復發、并發癥、術后排氣時間以及住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），但3D腹腔鏡手術時間、術中出血量、子宮壁縫合的時間低于2D腹腔鏡（P＜0.05）[5]。另外一項對照研究顯示，3D腹腔鏡組手術時間、陰道殘端縫合時間均顯著短于2D腹腔鏡組,3D 腹腔鏡組手術出血量明顯少于 2D腹腔鏡組（P＜0.05）[6]。

類似的研究較多，絕大多數的研究顯示，3D腹腔鏡手術在宮頸癌、婦科良性腫瘤手術的治療中有明顯的優勢，這些手術的切割、粉縫合操作較多，采用3D腹腔鏡手術優勢得以發揮。

有報道顯示，3D高清腹腔鏡手術明晰手術術野，集降低售書難度，更易于掌握，縮短了手術曲線。相較于 2D組，3D 腹腔鏡在完成切紙、抓握、縫合、穿刺針戴帽等操作的時間明顯縮短，與此同時失誤次數顯著下降，縫合牢靠程度更高[7]。初學者容易更有效的掌握空間定位等技巧，縮短學習曲線，類似的研究并不少見。3D高清腹腔鏡手術可以降低手術的難度，但是手術費用無明顯增加，相較于歐美國家推廣的3D機器人外科系統，費用更低，耗材少[8]。3D 腹腔鏡作為通往機器人外科的橋梁，無需例如機械臂這樣的特殊腹腔鏡器械，復合我國的國情。

3 3D高清腹腔鏡在婦科手術中不足

腹腔鏡手術基本成熟，無論是宮頸癌等惡性腫瘤根治手術，還是子宮肌瘤剔除術，亦或是卵巢囊腫剔除術，技術難點相較于腎癌等其他部位的臟器腫瘤難度更小，血管阻斷操作少，難度相對更小。許多機構采用常規的2D腹腔鏡可以滿足需求，對于3D高清顯微鏡的需求并不強烈。與此同時，進行3D高青顯微鏡手術時，術者需要佩戴相對應的無源偏振眼睛，需要一段時間的適應期，會使術者產生眩暈、視野模糊或明顯的眼部不適、眼疲勞等，許多醫師對此比較抗拒?？紤]到絕大多數的婦科手術時間相對較短，技術成熟，醫師使用3D高清腹腔鏡意愿較低。3D高清顯微鏡，視野范圍受到雙通道的限制，鏡頭旋轉不便，需要使用彎曲鏡頭，而彎曲鏡頭會增加后勤負擔。

4 小 結

3D高清腹腔鏡在婦科手術中有較高的價值，但是也存在一定的不足，婦科手術技術基本成熟，有經驗的醫師對此需求較低，3D高清腹腔鏡可能更適合新醫師的培訓。