小切口治療腕管綜合征的研究進展

杜鵬，溫樹正，王繼宏，郝增濤，景尚斐，冀云濤

（1.內蒙古醫科大學，內蒙古自治區 呼和浩特 010059；2.內蒙古醫科大學第二附屬醫院手足顯微外科，內蒙古自治區 呼和浩特 010030）

腕管綜合征（Carpal Tunnel Syndrome，CTS）是1854年由Paget 最早提出，是一種由于正中神經在腕管內受卡壓而表現出的一組臨床表現。CTS 是周圍神經卡壓綜合征中最常見的一種。腕管內最近掌側的結構是正中神經，與其共存于腕管中的是9條肌腱[1，2]。CTS 的發病率中年女性多見，其中已絕經的女性發病率可高達90%以上[3]，男性患者中多有職業病史。CTS 最常見的臨床癥狀是正中神經分布區即橈側3 個半手指（拇、示、中指及環指橈側半）的疼痛及麻木感，更有較嚴重患者麻木感向手部或前臂放散（Tinel 征及Phlaen 試驗陽性），同時晚期有可能伴隨魚際肌萎縮[4]。診斷CTS 最佳的方法是神經電生理檢查，其主要以肌電圖為主，多回報魚際肌及腕-指的正中神經傳導速度有損害[5，6]。隨著“微創化”手術治療的進展，治療腕管綜合征的手術方法也逐漸趨于小切口微創化，經查閱國內外有關治療CTS 的不同微創化術式文獻并作一綜述。

1 腕管解剖結構

腕管由屈肌支持帶與腕骨溝共同圍成，是一個由腕骨構成底和兩側壁、屈肌支持帶為頂的骨-纖維隧道。腕管內有2-5 指的指淺、深屈肌腱及屈肌總腱鞘、拇長屈肌腱和正中神經通過。管內的各指淺、深屈肌腱被屈肌總腱鞘（又稱尺側囊）包繞，常與小指滑膜腱鞘相通；拇長屈肌腱被拇長屈肌腱鞘（又稱橈側囊）包繞，常與拇指的滑膜鞘相通[7]。

由于其結構呈“隧道”狀，隧道中包含了9 條肌腱及正中神經，而且腕管內容納的各種組織較為堅韌，所以在這種情況下極易導致正中神經受損，從而引發 CTS[8]。

2 CTS發生的相關因素

2.1 解剖學因素

腕管的容積減小或腕管內容物增多都是引起CTS 的重要原因。⑴腕管容積減小：腕管的骨性結構先天性異常均會導致腕管容積減小，有部分患有肢端肥大癥的患者也會造成同樣的情況。通常情況下，腕關節的過屈過伸活動也會不同程度造成腕管的容積減小；⑵腕管內容物增多：如Colles 骨折、手舟狀骨骨折、手部月骨或舟狀骨脫位均會引起腕管容積減小，導致腕管內持續性橫斷面積減少。另外，有部分患者腕管內骨質增生，也會導致腕管內容物增多。另有報道表明，肌腱（蚓狀肌、掌長肌等）的變異也同時會導致腕管內容物增多。另有學者經過大量病例分析討論后得出，腕部腫瘤也會出現類似以上的情況，比如：腱鞘囊腫、腕部脂肪瘤、神經瘤等。國外有專家表示，手腕部滑膜不同程度的增生肥厚也會造成上述情況。此外，腕部受疾病（血友病等）或創傷影響在腕管內形成血腫，會直接導致腕管內容物增多，繼而引起腕管內壓力增高。

2.2 生理性因素

⑴外力影響：經大量研究表明，手部長期受到振蕩會引起CTS[9-11]，包括建筑工人、手動操作機器人員等，但這類患者在臨床中所占比例較少；⑵神經病理性或炎性疾病：Amundsen 等[12-14]學者指出，部分患者由于患有糖尿病、類風濕性關節炎、感染等疾病而誘發了CTS，還有少部分患者是由于酒精中毒、曾接觸工業制劑而誘發CTS；⑶體液平衡改變：有研究表明，妊娠期及絕經后女性是CTS 的易患人群[15]。由于女性在妊娠及絕經期體內激素水平波動較大，會導致體液平衡發生重大變化，進而誘發CTS。也有學者提出，腎臟疾病（腎功能不全、腎衰等）、長期進行血液透析的患者也是CTS 的高發人群；⑷其他生理性疾病：有文獻提出，患有肥胖癥、SLE、硬皮病、淀粉樣變以及Paget 病等基礎性疾病者易誘發CTS[16，17]。

3 CTS的治療

3.1 保守治療

CTS 本身有一定的自愈性，在早期治療過程中，有絕大部分患者神經壓迫癥狀不明顯，對這類患者可以選擇非手術治療。保守治療主要包括以下幾類：⑴局部制動：Ortiz-Corredor F 等[18]指出，早期CTS患者即使不采取相關干預措施也可以在一定時間內自愈，但是大部分患者實施后滿意度欠佳。另有學者提出[19]，腕關節給予局部支具固定可對早期CTS 患者的功能改善有極大幫助。手腕部支具固定是臨床工作中經常選用的一種方法，可使患者的腕部呈中立位[20]，從而有效增加了腕管容積，在一定程度上起到了松解正中神經的作用，緩解手部麻木感。⑵藥物治療或局部封閉：國內外許多專家提出，口服藥物治療CTS 有一定療效[21]，比如：神經營養類藥物（各族維生素類）[22]、抗炎鎮痛類藥（NSAIDs）、皮質類固醇激素類藥物等。綜合比較后發現，以上各類藥物雖可以緩解CTS 患者的癥狀，但其效果只是暫時性的。更有學者提出，長期服用皮質類固醇激素藥物易造成嚴重的并發癥，所以這類藥物不推薦長期服用。此外，神經營養性藥物雖對部分CTS 患者癥狀有所緩解，但遠期療效不太滿意；NSAIDs 類抗炎鎮痛藥雖在早期治療CTS 過程中有一定的療效，但這類藥物僅僅在短期內有效，遠期療效并不確切。綜上，口服各類藥物不是CTS 的最佳保守治療方案。在此基礎之上，Marshall 等[23]學者提出，局部封閉治療較口服藥物有效，具體實施方法為：在腕管遠端進針，由遠及近將類固醇激素與麻藥混合液注入腕管內，注入時應防止進針太深而將藥液注入正中神經內，造成正中神經的醫源性壞死。Ashworth NL 等[24]提出，長期在腕管內進行局部封閉會使腕管內容物產生耐藥性，所以長期注入類固醇激素和麻藥混合液可使CTS 患者臨床療效減退。⑶其他治療方法：CTS 在中醫領域被稱作“痹癥”，可采用小針刀等方法進行腕部松解，從而緩解CTS 的臨床癥狀。有研究表明[25]，中醫小針刀療法具有可行、便捷、經濟以及術后并發癥少等優點。另有學者提出[26]，用中醫類方法（針灸、推拿、小針刀等）可以治療早期輕度CTS，對于晚期嚴重的CTS 患者療效不可靠。

3.2 手術治療

目前來說，治療CTS 的方法首選手術治療，常用的手術方法有：傳統開放式腕管松解術（OCTR）、內窺鏡腕管松解術(ECTR)、小切口腕部正中神經松解術(MICTR)。其中，有學者在ECTR 的范疇中提出：改良內窺鏡下松解正中神經術(IECTR)、關節鏡下腕管松解術、全內窺鏡下腕管松解術；在MICTR 的領域中提出：SWISS 推刀等各類推刀系統治療CTS。

3.2.1 傳統開放式腕管松解術（OCTR）

此方法基本操作步驟：患者取仰臥位，待上肢臂叢神經阻滯麻醉成功后，在上臂上氣囊止血帶。選取患肢掌側大小魚際紋交界處偏尺側切口，長3.0～6.0 cm，將腕橫韌帶（TCL）完全暴露于術野，從而在直視下把明顯增厚的TCL 完全切斷，使其下方明顯受壓的正中神經松解，這樣既增加了腕管的容積，又降低了腕管內壓力[27]，有個別患者還需對正中神經外膜進行徹底松解，從而達到正中神經徹底松解的效果。此外，有報道稱，在切斷TCL 的同時，有部分患者滑膜有增生、肥厚的情況，這種情況下就應該把增生的滑膜同時切除，從而減輕其對神經的壓迫。

3.2.2 內窺鏡腕管松解術(ECTR)

隨著外科手術微創化的進展，出現了各類內鏡技術[28]。治療CTS 的手術方法逐漸由大切口演變為微創小切口，這種手術主要由內窺鏡來完成，這種方法稱之為內窺鏡腕管松解術（ECTR）。操作ECTR 的前提條件：由同一位經驗豐富、手術技術成熟的高年資主任醫師完成。ECTR 具體實施方法：待臂叢神經阻滯麻醉成功后，上肢上氣囊止血帶，一般選擇掌長肌與尺側腕屈肌之間的遠側腕橫紋以近2.0 cm 處，作一長1.0～2.0 cm 橫行切口，鈍性分離皮下組織，切開TCL 近側緣，這時手術通道位于TCL 下，之后找到掌長肌，鈍性分離后在其下找到正中神經。緊貼TCL放置一“U”形保護槽，保護槽同時可以保護下方正中神經不被損傷。用推刀由遠及近推割TCL，再次用內窺鏡探查TCL 是否被徹底松解。IECTR 與ECTR 的區別在于：IECTR 的保護槽是半開放型保護槽，將正中神經置于其背面并加以保護的同時可沿槽管插入內鏡，觀察TCL 的遠、近端松解情況，同時，可在視頻監視中直觀使用推刀，從而使TCL 切開更徹底。

3.2.3 小切口行腕部正中神經松解術(MICTR)

國際上首例報道的腕部小切口手術是由Paine在1955年使用自己設計制作的手術刀具所完成的，繼Paine 之后的1992年，Wilson 等改良了小切口術式，采取腕橫紋處橫切口加掌側縱行切口切斷腕橫韌帶。1977年以后，國內外各專家陸續報道有關小切口治療CTS 的不同術式[29，30]。小切口腕管松解術是近些年來比較常用的術式。小切口治療CTS 術式又分為橫行與縱行小切口，筆者下面以縱行小切口為例進行詳述。該術式均采用局部麻醉，取腕掌側遠端腕橫紋為進針點，由近及遠斜行45°進針，待患者有麻木過電感時稍退針，注射5%利多卡因5 mL逐層多點浸潤麻醉。具體手術方法：沿患者拇指掌側根部向尺側作一平行于腕橫紋的直線，從中、環指指蹼間作一直線，兩條直線交點處為腕管入口。以該點為界，由遠及近取縱向切口，長1.0～1.5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離TCL 與正中神經，可在直視下切斷明顯增厚的TCL。此外，部分患者需松解神經外膜。有學者指出，切斷TCL 可以使用推刀來實現，例如：周曉玲、李學淵等人所提出的應用SWISS推刀系統切斷TCL 有較好的效果[31]。

4 討論

CTS 是多因素共同作用后產生的臨床疾病。根據歷年治療進展綜述，徹底治療CTS 主要依靠手術療法，且所有的手術治療均優于非手術療法[32]。OCTR曾被認為是治療CTS 的首選方法，經過臨床實踐后有學者提出OCTR 有可能引發一系列并發癥，如：術后墩柱部疼痛，腕部神經、血管的損傷，術后瘢痕明顯及瘢痕痛等[33]。ECTR 與OCTR 比較，可有效避免術后手部墩柱部疼痛，但對于防止其他并發癥的出現并無改觀[34，35]。另外，在進行 ECTR 操作過程中，部分醫生因手術技術經驗不足，也可出現術后并發癥。且ECTR 的弊端在于其不是直視下進行手術操作，在一定程度上手術視野比較局限。除此之外，ECTR 手術費用較高，多數患者接受度較差。相比OCTR 和ECTR，MICTR 的術后并發癥概率明顯下降[36]。局麻下行MICTR 術具有手術費用低，術后患者滿意度高，且無需使用特殊設備，手術時間短，平均住院時間相對少等優點[37]，但MICTR 沒有OCTR 松解范圍廣，并且無法有效松解正中神經的掌皮支。綜上所述，微創小切口治療CTS 在一定程度上優于OCTR 和ECTR[38]。

隨著外科手術微創化的興起與進步，采取腕部小切口（MICTR）治療CTS 是一種微創、安全、費用相對較低的術式，術后隨訪發現，此術式適用范圍較廣，但有些患者還需采用OCTR 或ECTR 等術式來進行對癥治療。因此，在實際臨床工作中所選擇的術式必須符合患者的基本情況。此外，目前就小切口治療CTS 的手術方法還有不足之處，需要在臨床工作中研究與改進，期待有更加新型、適用的器械（如新式推刀等）來輔助臨床治療，以期對今后臨床中CTS 的治療有更大的幫助，以提高手術效果及患者滿意度。