1例誤診為甲狀腺抵抗綜合征的報道

張 凌

（遵義醫科大學附屬醫院內分泌科，貴州 遵義 563000）

甲狀腺激素抵抗綜合征(resistance to thyroid hormone syndrome,RTHS)是位于3號染色體的編碼甲狀腺受體β鏈基因發生點突變,導致三碘甲狀腺原氨酸(T3)與受體結合障礙,甲狀腺激素(TH)具有較低的生物活性，增強了血液中的促甲狀腺激素(TSH)和TH，屬于一種特殊的綜合征[1]。由于臨床經驗不足，缺少對這類疾病的準確認識而造成的誤診和漏診，本研究對1例患者的臨床資料進行回顧性分析，并結合相關的文獻將診治經驗進行了總結。

1 病歷資料

女性，14歲，因“少言懶動、矮小，發現甲狀腺激素異常3+年”于2017-7-10收我院內分泌科。3年前因少言懶動、便秘，矮小，無多食易饑、怕熱多汗，無口干多飲、煩躁易怒，無心悸、胸悶，無頸部疼痛，無震顫及抽搐等。遂就診當地縣醫院，查甲狀腺功能異常（具體不詳）：診斷為“甲狀腺功能減退癥”，遂就診于其他三甲醫院復查甲狀腺功能（2014年2月18日）示“FT3 1.6 pmol/L，FT4 9.4 pmol/L,TSH＞150.000 uIU/mL”，診斷“甲狀腺功能減退癥”，予“左旋甲狀腺素片100ug tid po”起始治療，服藥期間定期復查甲狀腺功能，從2014年9月開始自行停藥，停藥時間8個多月。行垂體MRI增強掃描：垂體增大，12.5 mm。定期對患者的甲狀腺功能進行復查，并根據檢查結果對使用的藥物劑量進行調整，2016年8月12日就診于重慶醫科大學附屬兒童醫院，復查甲狀腺功能提示“FT3＞61.4 pmol/L，FT4 73 pmol/L,TSH ＞75 uIU/mL”，診斷為“甲狀腺功能減低癥、慢性自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺激素抵抗綜合征”，并行基因檢查未見異常，今為進一步治療來我院門診，以“甲狀腺激素抵抗綜合征？甲狀腺功能減低癥”收入院。體格檢查：生命體征平穩，指尖距141 cm，上部量79 cm，下部量69 cm，發育正常，神志清楚，粘液水腫面容，查體合作。全身皮膚黏膜稍粗糙，無黏膜黃染、出血點，無陰毛、腋毛，外生殖器發育正常，全身淺表淋巴結未捫及腫大。雙眼球無突出，甲狀腺Ⅰ°腫大，兩側對稱，可隨吞咽動作上下活動，質軟，無觸痛，表面光滑，未捫及結節、震顫，未聞及血管雜音。心肺腹無異常。四肢肌力、肌張力正常。實驗室檢查：8點ACTH 20.46 pg/mL，皮質醇307.7 nmol/L,0點ACTH 9.42 pg/mL，皮質醇103.7 nmol/L,16點ACTH 11.65 pg/mL，皮質醇152.4 nmol/L。性激素全套示總睪酮0.087 nmol/L，泌乳素1644 mIu/L，7月13日復查泌乳素1807 mIu/L。生長激素兩項測定：IGF-1 10.40 mIU/L，GH 0.3 mIU/L。余無異常。

輔助檢查：甲狀腺彩超提示甲狀腺彌漫性病變。胸片示胸部未見病征，心電圖示（1）竇性心動過緩（2）低電壓。垂體MRI示垂體病理性增大或大腺瘤，大小約11×15×13 mm。基因測序結果：（2016.8.17重慶醫科大學附屬兒童醫院）基因檢測，未發現與疾病表型相關的明確病理性病變。(DUOXA2IGSF1TPO)。

2014年9月開始自行停藥8個多月。2016年2月2日予“左旋甲狀腺素片50 ug qd po。2017年7月10日入我院后補充甲狀腺激素予“左甲狀腺素片50 ug口服qd”，7月12日調整為100 ug口服qd，7月13日經科室討論后，綜合意見建議停用左旋甲狀腺素片，改為甲狀腺素片80 mg qd，7月14日行基因（THRA THRB）檢測及染色體結果陰性，7月15日患者行攝碘率檢查回示偏低。經調整治療好轉出院，院外隨訪3月，甲狀腺功能逐漸好轉，一般情況尚可。

2 討 論

甲狀腺激素包括T3和T4，其中起合成作用的為甲狀腺濾泡細胞，在合成與釋放的過程中收到下丘腦釋放的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)和垂體釋放的TSH影響，同時也受到血中T3、T4對TRH、TSH的負反饋抑制。在這當中每一個環節都非常重要，一旦出現問題會導致靶組織不敏感甲狀腺激素，甲狀腺激素的負反饋作用障礙作用于下丘腦和垂體，導致TSH出現升高情況或正常。甲狀腺功能減退癥是一種常見的內分泌疾病，疾病類型主要有原發性甲減、中樞性甲減、甲狀腺激素抵抗綜合征，分類的依據為不同的病變部位。臨床上，在中老年女性中因為其自身免疫性甲狀腺炎的高患病率，甲減容易被診斷，但在年輕人中常常被忽略，在青少年人群中應對甲減有更高的認識，在發病期間大部分患者并沒有明顯的癥狀，甲狀腺重大患者應對甲狀腺功能進行檢測，以免出現漏診，對青少年的健康發育造成影響。而對于已經給予左旋甲狀腺素(L-T4)替代治療的甲減患者應及時調整服藥的方法和劑量。

本例患者為青少年患者，因身材矮小而進一步檢查甲狀腺功能明確是甲減，甲狀腺激素對骨的正常生長和成熟有重要作用，生命早期缺乏甲狀腺素導致線形生長受阻，表現為矮小癥，經診斷后以左旋甲狀腺素片治療甲減，在治療過程中有不規律用藥情況，而監測的甲狀腺激素無明顯好轉，TSH呈明顯升高趨勢，從而考慮為是否為甲狀腺激素抵抗綜合征，從而進行相應的檢查。同時我們可以知道甲狀腺功能減退刺激TSH分泌增多，若不給予及時的治療或者治療不徹底，激素替代量不夠，垂體增生明顯，甚至表現為腺瘤樣增生[2]。該位患者就有此表現，12歲以下的兒童，謹慎診斷垂體瘤。

對于患有甲減的青少年或是兒童應積極采用甲狀腺素進行治療，對于TSH明顯升高的患者應進行足夠的激素替代治療。并根據青少年FT3、FT4、TSH水平進行及時調整L-T4的劑量,將最佳的維持劑量確定好[3]。故對青少年原發性甲減要提高認識，盡早積極的補充足量的甲狀腺激素，從而避免漏診及誤診的發生。