吞糊試驗聯合血氧飽和度測量儀在降低腦卒中吞咽障礙患者中誤吸風險的研究進展

石金妮

（廣西梧州市工人醫院神經內科，廣西 梧州 543000）

吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發癥，發生率為37%～78%[1]。對存在吞咽障礙患者， 進食后所引起的誤吸問題不容忽視。[2]據文獻報道，因誤吸所致吸入性肺炎死亡率可達40%～50%，患者常因誤吸且缺乏有效的評估方法而使病死率升高，從而增加病人痛苦， 增加醫療費用。[3]在2007年的時候，美國心臟學會就已經發布了關于卒中方面的指南，建議患者在出現急性腦卒中且入院24小時之內，評估誤吸風險問題。所以，對于腦卒中吞咽障礙患者， 入院時評估是否存在誤吸風險尤為重要。并且需要在入院早期進行。因為[4]在評估誤吸風險的過程中，要求護理人員盡早開展干預工作，能夠有效預防患者誤吸問題，具有重要的護理意義。目前，患者的吞咽障礙評估主要采用兩類方法:實驗室評估法和床旁評估法。其中電視 X 線透視吞咽功能檢查（ Video fluoroscopic Swallowing Study.VFSS ）被認為是吞咽障礙評估的金標準[5]。但因設備要求高，人員技術要求及患者經濟負擔等方面，作為基層醫院還沒有此設備。因此，床旁評估方法的研究己成為我院本科室的首選。其中吞糊試驗聯合血氧飽和度測量儀在降低腦卒中誤吸風險方面取得一定成績，現將報告如下。

1 誤吸概述

1.1 誤吸主要就是在吞咽或者非進食過程中

液體、固體或是分泌物誤吸到氣管中[6]。一般都會引起咳嗽反射即嗆咳，輕者僅表現輕微; 重者可出現劇烈的嗆咳，甚至會出現呼吸急促， 面色青紫等缺氧癥狀，更有甚者因窒息而出現生命危險。

1.2 影響因素

1.2.1 體位與活動

夏文蘭等[7]在研究過程中表明，在運動量增加之后，可以降低誤吸風險發生幾率，對于臥床患者， 因呼吸生理功能減退，肺活量減少，痰液， 唾液等分泌物聚積，咳嗽反射減弱，極易導致痰液， 唾液等分泌物倒流入氣管，引起誤吸。所以早期， 在病情允許的情況下， 應鼓勵患者床上多活動。黃金英等[8]在實際研究的過程中，已經表明腦卒中吞咽障礙患者在實際進食期間，應結合具體的臨床癥狀，采用半臥位的方式預防誤吸。有研究[9]表明，床頭抬高保持 30～45° ，能有效預防反流誤吸的發生。所以我們對于能取坐位的患者，在取得主管醫生同意的情況下，進食時取坐位。對腦出血急性期患者， 按常規取床頭抬高15-30°的半臥位， 以后逐漸增加角度， 直至達到理想體位。

1.2.2 留置胃管

常規治療中所采用的鼻飼胃管會導致患者環狀括約肌受到損害，主要因為管路的直徑較大，會對食管區域下部分括約肌的擴張造成影響，不僅會損傷括約肌，還會引發食物反流問題[10]，導致出現誤吸的現象。所以對于假性球麻痹但下級運動神經元反射通路正常，能夠維持正常的吞咽反射， 并能通過吞糊試驗的患者， 不建議插胃管， 建議經口進食; 確實需要留置胃管者可考慮間斷管飼法。

1.2.3 疾病因素

①腦卒中本身所引起的咽部位出現反射性受損現象，如果吞咽出現障礙，會導致患者保護性咳嗽能力降低，很容易出現哽噎現象、嗆咳現象[11]。

②原有呼吸系統方面的疾病。 如慢性阻塞性肺氣腫， 咳嗽、痰多等均可增加進食誤吸的機會[12]。

1.2.4 食物形態的選擇

對于經口攝食吞咽困難患者，應選擇不易松散、黏度適宜、密度均勻、容易變形且很少在黏膜上殘留的食物， 更利于順利吞咽。

1.2.5 陪護人員對誤吸的認識

劉玉春等[13]在研究中表明，陪護人員以及家屬的誤吸認知較差，有14.5%的家屬與陪護人員都沒有樹立正確的誤吸認知，不了解在什么情況下會出現誤吸現象，甚至不懂得什么屬于誤吸，且43%的陪護人員都沒有意識到誤吸帶來的危險性，難以通過正確陪護方式預防誤吸問題。在喂食腦卒中吞咽障礙患者中，預防誤吸的發生是重中之重， 而能否及時發現， 及時辨別誤吸的危險又是預防誤吸的先決條件。

2 床旁評估法在腦卒中吞咽障礙患者中的應用

2.1 吞咽功能初步篩查:

在患者入院 2 h 內，由責任護士通過詢問病史， 初步判斷是否存在吞咽障礙。

2.2 反復唾液吞咽測試

是由才藤榮一于1996年所提出的反復吞咽能力、誤吸評估方式，具有安全性與相關性的篩查檢查優勢[14]。對存在吞咽困難病人， 要求意識清楚， 能配合指令性動作者進行反復唾液吞咽測試.通過標準: 在30秒內能吞唾液≥3次， 喉頭上抬2厘米.能通過唾液吞咽測試，就進行洼田飲水試驗。

2.3 洼田飲水試驗

患者取坐位， 水杯內盛溫水 30 mL，囑患者像平常一樣飲下， 觀察飲水經過，并記錄時間， 進行評價.根據結果分為5分:1分為5 s內飲完，無嗆咳，停頓; 2分為1次飲完，但超過5秒，或分2次飲完， 無嗆咳， 停頓;3分為能1次飲完，有嗆咳;4分為分2次以上飲完，有嗆咳;5分為嗆咳多次發生，全部飲完有困難。該檢查往往需要根據患者的主觀感覺，而且對無癥狀的安靜誤吸檢出率低. 而且本科室腦卒中患者多為老年人，存在聽力，視力，理解，認知等方面的缺陷，能夠按照指令完成存在一定困難。結果: Ⅰ級屬于正常，可進食正常飲食。Ⅱ 級屬于可疑陽性，在患者進食前須取半臥位或坐位，應選擇不易松散、黏度適宜、密度均勻、容易變形且很少在黏膜上殘留的食物， 注意觀察進食過程中是否存在誤吸現象，應在病床位置粘貼預防誤吸的提示牌，并配置吸痰所使用的器具，保證負壓裝置功能符合要求，且在洼田 Ⅲ 級--Ⅳ進行吞糊試驗， V級者則建議留置胃管。

2.4 在以往研究中[15]的吞糊測試中，應做好患者的檢查工作，主要為：①明確神志清醒度②了解是否可以堅持半臥位③動態監測呼吸指標與咳嗽指標。④有無流涎;⑤舌頭的活動是否靈活;⑥有無構音, 言語障礙。操作前向患者解釋試驗的目的,以取得配合，準備1 杯 90 mL 的溫開水，湯匙 1 個，嬰兒米粉和血氧飽和度測量儀，把 4勺嬰兒米粉加入到 1 杯 90 毫升的溫開水中進行攪拌，使其成為糊狀的物質，根據血氧飽和度的監測結果開展工作。在喂食之前與過程中，必須要保證血氧飽和度的觀察密切性，了解上升或是下降現象，并且保證在10分鐘之內完成喂食工作。 如果患者的血氧飽和度降低4%左右，口水流出過多，吞咽期間出現了咳嗽,嗆咳; 吞咽后出現聲音混濁; 吞咽后出現清喉嚨;病人主訴吞咽困難, 乏力, 延遲; 出現鼻返流; 食物殘留口腔; 吞咽后出現呼吸不適。如果患者出現了上述任意異常問題，就要終止預期的試驗工作，判定吞糊測試結果處于陽性指標，提示家屬出現了誤吸現象，立即報告給臨床醫師, 根據患者吞咽障礙的嚴重程度，選擇合適的進食的方式和途徑. 包括留置胃管, 靜脈營養等.如果在檢查之后患者沒有出現上述任意一項異常現象，就可以判定吞糊測試結果呈現陰性指標，未出現誤吸現象，可以指導家屬喂食糊餐或者是糊狀的食物。在第一次喂食應由護理人員親自喂食，家屬應積極學習護理知識，集中注意力，盡量避免外界因素干擾，進食注意速度不宜過快，注意一口量在3-5ml, 最大限度地降低誤吸的風險。對留置胃管的患者，每周進行評估以確定患者能否經口進食。所有患者的吞糊測試由同一名專科護士執行。對于拒絕留置胃管和靜脈營養者，及時與主管醫生溝通，做好交接班，保證患者及其家屬能夠學習正確的進食方式，護理工作人員應在用餐階段加大巡視力度，及時發現風險操作問題，降低安全事故發生率[16]。

3 小 結

3.1 在吞咽評估的過程中

會存在一些主觀因素，不會準確的了解吞咽情況，也無法更好的明確小食物靜止誤吸[17]。但對于我們基層醫院， 人們收入低， 物質生活水平有限， 床旁吞咽評估法操作簡單， 方法實用， 暫且作為首選.

3.2 吞糊試驗有利于對患者的吞咽障礙能力做出合理的評估

在相關研究中表明，進食評估與干預措施的應用，可以促進老年腦卒中吞咽障礙患者維持營養，加快吞咽能力恢復速度，并預防并發癥問題[18]。吞糊試驗用材簡便， 可就地取材， 可反復操作， 聯合血氧飽和度測量儀的使用可更及時， 更準確，更客觀地發現誤吸風險， 及早采取應對措施， 更好避免不良后果發生。

3.3 盡早的進行評估

能夠為吞咽訓練與康復訓練等提供正確依據〔19〕。從接診患者起， 通過訊問病史， 早期的床旁評估法，使我們能更準確掌握每位患者所存在的吞咽困難問題，及早采取適宜的進食途徑，進食體位， 選擇合適的食物形態， 確保患者能安全進食，有效地降低誤吸風險。