醒腦靜聯合顱內血腫清除術治療腦出血的臨床體會

辛海賓

高血壓腦出血的病死率及致殘率高，對患者勞動力和日常生活能力損害較大。微創顱內血腫切除術創傷小。研究提示醒腦靜注射液能直接作用于中樞神經系統，縮短昏迷時間，減少并發癥［1］。為提高腦出血患者的治愈率和生存質量，我院于2008年1月至2011年12月在微創顱內血腫清除術的基礎上加用醒腦靜注射液治療出血量大于30 ml的急性腦出血患者。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 84例高血壓性腦出血患者，均符合中華醫學會制定的腦出血診斷標準，采用多田氏公式計算出血量均大于30 ml，血腫位于基底節區或大腦皮質下。排除腦干或小腦出血。隨機將84例患者分為2組，兩組患者性別、年齡、意識障礙程度、出血部位、出血量、及手術時間等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

治療組42例，男22例，女20例，年齡41～78歲，平均(58.6±8.4)歲。其中9例出血量30～40 ml，11例41～50 ml，10 例51 ～60 ml，8 例61 ～80 ml，4 例 ＞80 ml。出血部位:25例出血在基底節，17例在腦葉，破入腦室6例。穿刺前按意識狀態分級:Ⅰ級(意識清醒)9例，Ⅱ級(嗜睡)14例，Ⅲ級(淺昏迷)13例，IV級(深昏迷)6例。神經功能缺損程度評分(26.4±5.6)分。發病至手術時間4～15 h，平均(8.5±4.4)h。

對照組42例，男24例，女18例，年齡43～79歲，平均(57.2±9.4)歲。其中8例出血量30～40 ml，13例41～50 ml，9 例51 ～60 ml，9 例 61 ～80 ml，3 例 ＞80 ml。出血部位:24例出血在基底節，18例在腦葉，破入腦室5例。穿刺前按意識狀態分級:Ⅰ級(意識清醒)10例，Ⅱ級(嗜睡)13例，Ⅲ級(淺昏迷)14例，IV級(深昏迷)5例。神經功能缺損程度評分(26.8±4.8)分。發病至手術時間3～17 h，平均(8.4±3.9)h。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 吸氧、監護、脫水降顱壓、控制血壓、血糖、抗感染、腦保護劑、預防應激性潰瘍等基礎治療。發病后24 h內在局麻下施行微創顱內血腫清除術。據頭顱CT片OM線上層數及前額距離確定穿刺點及進針深度，以血腫最大層面中心為靶點，避開主要功能區，選擇適宜長度的顱內血腫粉碎穿刺針。電鉆驅動鉆透顱骨后套入針芯至血腫腔，逐層抽吸，首次清除血腫約30%，腔內注入尿激酶2萬U，夾管4 h后開放。術后每12～24 h注入尿激酶2萬U，及時復查頭顱CT。依據引流量在7 d內拔除引流管。術后第7、15天再次復查頭顱CT，觀察血腫吸收情況。

1.2.2 治療組 血腫清除術后用醒腦靜注射液40 ml加入5%的葡萄糖或生理鹽水250 ml靜脈滴注，連用2周。

1.3 療效判斷標準 痊愈:神經功能缺損評分減少在91%～100%，病殘程度0級;顯效:神經功能缺損評分減少在46% ～90%，病殘程度1～3級;有效:神經功能缺損評分減少在18% ～45%，病殘程度4～6級;無效:神經功能缺損評分減少＜18%，病殘程度7級;惡化:神經功能缺損評分增加＞18%。死亡:治療無效。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0統計學軟件處理，計量資料采用 t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher'S精確概率法，顯著性水準取0.05。

2 結果

2.1 兩組治療后神經功能缺損程度評分均有改善(P＜0.05)，且治療組改善程度優于對照組(P＜0.05)。具體見表1。

2.2 兩組治療前后臨床療效比較，治療組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)，病死率兩組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。具體見表2。

表1 兩組治療前后神經功能缺損程度評分比較

表2 兩組臨床療效比較(例，%)

3 討論

基底節出血占自發性腦出血的70%［2］，其病理過程包括動脈破裂、血腫形成與擴大、組織水腫三個重要階段，腦水腫、顱內壓增高和腦疝是腦出血的主要死亡原因。對于出血量大于30 ml者單純內科保守治療不能短期內消除腦水腫及顱內高壓，并發癥多，預后差。微創血腫清除術治療不但減輕血腫的顱內占位效應，還能抑制繼發性腦水腫的始動環節，緩解出血后的顱內壓升高，減少繼發性腦細胞損傷。本組資料充分證明了這一點。臨床中我們發現對于穿刺時間窗的選擇以發病后6～24 h為宜，可迅速緩解腦組織移位壓迫癥狀，有效保護神經功能。當然對病情危重或患肢癱瘓較重者，也可選擇腦出血后6 h以內進行穿刺。

醒腦靜水溶性注射液由麝香、冰片、桅子、郁金等中藥經科學提取精制而成，其藥物有效成分直接作用于中樞神經系統，有效降低了血腦屏障通透性而減輕腦水腫，并有助于清除氧自由基和抗氧化作用［3］。更為重要的是醒腦靜能促進病灶周圍側枝循環的建立，增加毛細血管網的密度，進而使出血部位的腦血管壓力下降，可減輕再出血的風險［4］。此外，通過醒腦靜治療前后影像學檢查證明，該藥物能夠明顯抑制腦水腫的發生、發展，提高血腫的吸收率，降低周圍水腫帶對腦組織的壓迫，對血腫周圍缺血區有良好保護作用［5］。本研究顯示，治療組在急性腦出血微創血腫切除術的基礎上應用醒腦靜注射液治療一個療程，其總有效率達到85.7%，而單純鉆孔引流的對照組總有效率僅為69.0%，差異有統計學意義，且加用醒腦靜的急性腦出血后的神經缺損改善程度明顯優于對照組。我們的資料提示對急性腦出血患者，在脫水降顱壓和保護腦細胞等治療的基礎上進行顱內血腫清除以后，加用醒腦靜注射液可明顯提高其總有效率。該結論同上述眾多研究結果相一致［1，3，4，5］。

綜上所述，醒腦靜聯合微創血腫清除術治療進行腦出血操作簡單，創傷小，總有效率率較高，是腦出血較為理想的治療方法。

［1］丁訓艷，張楠.醒腦靜注射液治療急性腦出血療效觀察.現代中西醫結合雜志，2006，15(21):2918.

［2］肖波.神經病學.第2版.北京:人民衛生出版社，2007.

［3］楊梅珍，劉芳，張黎明，等.醒腦靜治療急性腦出血的系統評價.中國藥物應用與監測，2009，6(5):261-265.

［4］鄭立學，張衛華.醒腦靜注射液治療急性重型腦出血臨床療效觀察.中國中西醫結合急救雜志，2001，8(5):286.

［5］賈維剛，張燕.醒腦靜注射液治療急性腦出血療效觀察.中國中醫急癥，2006，15(2):154.