加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理對(duì)提高病案書寫質(zhì)量的分析

付婷 程煒

·衛(wèi)生論壇·

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理對(duì)提高病案書寫質(zhì)量的分析

付婷 程煒

目的通過醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)了解病案書寫質(zhì)量是否有所改變。方法對(duì)比在經(jīng)過醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)之后病案書寫質(zhì)量和干預(yù)之前病案書寫質(zhì)量，進(jìn)行分析研究。結(jié)果2012年1月實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)后病案甲級(jí)數(shù)量明顯增多，甲等率為91%，而在醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)之前，醫(yī)院病案的甲等率只有70%，干預(yù)之前和干預(yù)之后存在明顯的差異。結(jié)論通過有效合理的醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)，可以提高醫(yī)院病歷質(zhì)量，這在醫(yī)院管理中有著重大的意義。

醫(yī)療質(zhì)量；病案質(zhì)量；分析

病案書寫質(zhì)量的高低可以很直觀的反映一個(gè)醫(yī)院的綜合能力[1]，一個(gè)在醫(yī)學(xué)上有著很高榮譽(yù)的醫(yī)院不僅僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)的精湛，還體現(xiàn)在許多方面，比如說后勤管理，調(diào)解糾紛和病案書寫質(zhì)量。其中病案書寫質(zhì)量是一個(gè)醫(yī)院的外在面子，患者和家屬可以通過病案來了解醫(yī)院的能力。所以說如果能在提高醫(yī)學(xué)技術(shù)的同時(shí)很好的保證病案書寫質(zhì)量[2]，對(duì)醫(yī)院來說，是一種很高的贊美，也是另一種能力的體現(xiàn)。現(xiàn)本文將我院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)前后病案書寫質(zhì)量甲等率進(jìn)行整理研究，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文研究資料為我院2011年1月至2011年12月實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)前住院病歷和2012年1月至2012年12月實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)后住院病歷。

1.2方法 將實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)前的住院病歷設(shè)置為對(duì)照組，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)后的住院病歷設(shè)置為實(shí)驗(yàn)組。從對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組中各自隨機(jī)選擇200份病歷，根據(jù)醫(yī)院病案書寫質(zhì)量評(píng)定原則來確定每份病歷屬于甲，乙，丙三個(gè)等級(jí)的哪一個(gè)等級(jí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將記錄的數(shù)據(jù)用用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)后甲等率對(duì)比 經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，在醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)之前對(duì)照組的病歷統(tǒng)計(jì)結(jié)果是甲等為140份，乙等46份，丙級(jí)14份，甲等率為70%；在實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)后的實(shí)驗(yàn)組病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果為甲等為182份，乙等11份，丙級(jí)7份，甲等率為91%。見表1。

表1 醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)前后病歷統(tǒng)計(jì)結(jié)果

注：干預(yù)后和干預(yù)前甲等率對(duì)比，*P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2干預(yù)前后病案質(zhì)量具體問題 干預(yù)前病案甲等率較低，主要出現(xiàn)的問題是沒有登記家屬聯(lián)系方式，女性患者的病歷有的忘記填寫月經(jīng)史和生育史，病程錄沒有按時(shí)寫。干預(yù)后問題較少，主要還是集中在出院小結(jié)過于簡(jiǎn)單化，個(gè)別字體不清晰，總體質(zhì)量達(dá)到要求。

3 討論

病案書寫質(zhì)量的高低不僅體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)，也體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)生對(duì)工作嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和負(fù)責(zé)的態(tài)度[3]。醫(yī)院病案書寫質(zhì)量處于什么樣的水平直接反映了醫(yī)院管理方面的好壞。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平不斷提高，在人們進(jìn)行醫(yī)療保健活動(dòng)時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求也是越來越高，不僅需要醫(yī)院提供高醫(yī)術(shù)豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，同時(shí)對(duì)病歷的書寫也有很嚴(yán)格的要求。作為一名醫(yī)護(hù)工作者，提高自身病案書寫質(zhì)量是義不容辭的責(zé)任，這不單單是對(duì)自己的要求，也是對(duì)患者應(yīng)有的服務(wù)。時(shí)代的進(jìn)步，促使我們?cè)谔嵘约横t(yī)術(shù)的同時(shí)也要提高病案書寫的質(zhì)量，這樣才是一名合格的醫(yī)生[4]。從上述的研究分析看，醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)效果還是相當(dāng)明顯的，在實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)之前，醫(yī)院達(dá)到甲等的抽樣病歷僅為140份，甲等率為70%，其中乙等病歷是46分，丙級(jí)為14份;醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)之后，可以說是起到很好的督促作用，從上訴結(jié)果看來，達(dá)到甲等的抽樣病歷是182份，甲等率為91%，并且丙級(jí)的病歷比醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)之前降低的一倍，不僅要提高病案書寫質(zhì)量的甲等率，還要最大限度降低病案書寫質(zhì)量的丙級(jí)數(shù)量。醫(yī)院可以適當(dāng)?shù)膶?duì)病案書寫質(zhì)量高的病歷進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)[5]，比如每份病歷如果達(dá)到甲等，獎(jiǎng)勵(lì)寫該病歷醫(yī)生20元，而對(duì)于丙級(jí)的病歷實(shí)行適當(dāng)?shù)膽土P。院領(lǐng)導(dǎo)可以進(jìn)行不定期的檢查病歷，鼓勵(lì)和監(jiān)督醫(yī)生病歷的書寫質(zhì)量。目前病歷存在的問題主要還是細(xì)節(jié)問題，比如忘記登記家屬聯(lián)系方式，沒有及時(shí)的和患者溝通過并簽溝通書。需要我們?cè)诩?xì)節(jié)方面下大力氣，這樣可以有效的改善病案書寫質(zhì)量。

綜上所述，通過實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)，可以明顯提高病案書寫質(zhì)量，這在臨床上值得推廣和學(xué)習(xí)。

[1] 何麗麗,田園.醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)對(duì)提高病案書寫質(zhì)量的分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(6):265-266.

[2] 周成武,王正平,陳洪興,等.病案質(zhì)量考評(píng)結(jié)果集對(duì)分析研究.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2006,13(3):217-220.

[3] 朱士俊.醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展現(xiàn)狀及展望.解放軍醫(yī)院管理雜志,2003,10(3):204-206.

[4] 李景波.綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)狀分析及應(yīng)對(duì)策略.重慶醫(yī)學(xué),2005,34(6):824,826.

[5] 李景波,張勇,吳昊,等.大型綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的思考.中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(4):276-279.

TheanalysisofStrengthenmedicalqualitymanagementtoimprovementofmedicalrecordwritingquality

FUTing，CHENGWei.
People’sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi,830001,China

ObjectiveTo see whether the medical record writing quality has changed or not through medical quality management intervention.MethodsCompare the medical record writing quality after medical quality management intervention and before medical quality management intervention, to analyze and study.ResultsThe number of grade a medical record increases obviously after medical quality management intervention since 2012,the grade a rate is 91%,but the grade a rate is only 70% before medical quality management intervention, there is obvious difference before and after intervention.ConclusionWe can improve medical record writing quality through effective medical quality management intervention, it is of great significance in hospital management.

Medical quality； Medical record quality； Analysis

830001 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院(付婷);新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(程煒)