風濕病的特征及診斷基礎

施桂英　宗世華

按照1983年的美國風濕病協會（ARA）風濕病分類大綱，風濕病分為10大類，包括全身結締組織病、血管炎、脊柱關節病、與感染相關的關節炎以及與代謝、內分泌和血液病相關的風濕病，骨和軟骨疾病、遺傳和先天代謝異常伴發的風濕綜合征、非關節和局部肌肉/骨骼病、腫瘤和腫瘤樣病，以及其他各種風濕病等，共計120多種。在美國，風濕病占所有肌肉/骨骼疾病的15%～20%，其中有關節炎癥狀占人群總數的30%，需要藥物治療的占20%，因關節炎致殘的占5%～10%。這是一個龐大的群體，我們需要利用解剖學、免疫學等知識，結合實驗室及影像學檢查，給患者作出診斷。

病史詢問和體檢是風濕病診斷的基礎，也是物理診斷學的兩大核心，有無這些技能可以區別頂尖和平庸醫師。診斷是治療的基礎，最佳治療取決于正確診斷，正確診斷依賴于大量事實。這就需要我們了解風濕病的表現。其常見的系統性表現可有發熱、乏力、體重下降、呼吸困難、肌痛、乏力、雷諾現象、反復流產、動/靜脈血栓等。其中皮膚方面可表現為蕁麻疹、環形紅斑、蝶形紅斑、血管炎、紫癜、網狀青斑、異色病、銀屑病、結節病以及指甲和色素改變。眼睛受累可表現為結膜炎、葡萄膜炎、鞏膜炎、眼眶病、視神經炎。口腔潰瘍也是常見的癥狀，包括創傷性、阿弗他潰瘍、皰疹性。

病史詢問包括發病前狀況、發病的誘因、疾病演變的過程、方式、以往治療及伴隨的癥狀等。對于關節炎的問診應包括關節疼痛、腫脹、發僵、聲響、發紅、變形、發熱及活動困難等。目前對關節炎的分類，依據受累數目分為單關節炎（1個），少關節炎（2～4個），以及多關節炎型（5個及以上）;從發病的速度上又可分為急性和慢性;發病的特點上分為累加性、游走性以及持續性和復發性。急性的單（少）關節炎多見于創傷性、感染、痛風等。慢性單（少）關節炎見于結核性、脊柱關節炎、骨關節炎等。

對于風濕病患者的體檢，應該在全面體檢的基礎上注意以下改變，如銀屑疹、頂針樣指甲、蝶形紅斑、盤狀紅斑、眶周水腫、向陽性皮疹、皮膚緊硬、一過性麻疹樣充血疹、口腔/生殖器潰瘍、穿刺點膿皰疹、環形紅斑、結節紅斑、紫癜、網狀青斑等。針對關節炎的體征，我們應該注意患者局部有無腫脹、觸痛、發紅、發熱、水腫、變形、摩擦音及功能障礙。

除此之外，與關節炎相關的關節外體征或表現有利于我們對其進行鑒別。如患者合并環形紅斑，提示風濕熱可能;有慢性游走性紅斑，應注意lyme關節炎的可能;伴發龜頭炎、脂溢性皮膚角化，應警惕RS的可能;如出現蝶形紅斑、血液系統、腎臟等多系統受累，應考慮系統性紅斑狼瘡的可能;如患者肌力下降，肌痛明顯，應考慮炎性肌病的可能。

診斷思路應從病史體檢人手，掌握病情，用現代診療技術尋找確診依據，縱向掌握各種風濕病特點，橫向對比各種風濕病異同，從共性中尋找個性，從否定中找肯定。

附 診斷風濕學的十條黃金規則

1.完整的病史、體檢及嫻熟的肌肉骨骼解剖知識，醫生必須親自檢查病人。

2.醫生不做自己不懂和無目的的化驗。

3.所有急性單關節炎都要做關節腔穿刺。

4.任何慢性炎性單關節炎超過8周未明確診斷，都應做滑膜活檢。

5.痛風常不發生在停經前婦女或累及近脊柱關節。

6.多數肩痛為關節外痛，多數下背痛是非外科的。

7.非原發性骨關節炎受累關節的要找繼發原因。

8.原發纖維肌痛不首發于55歲之后，也不可能是有化驗異常的肌肉骨痛者的正確診斷。

9.所有RF（+）者不一定有類風濕性關節炎，所有ANA（+）者不一定有系統性紅斑狼瘡。

10.已經確定的風濕病患者有發熱或多系統主訴時，應排除感染或其他非風濕病因。臨床上風濕病患者因感染致死者遠多于基礎疾病。