淺談SPOC聯合PBL模式在互聯網時代婦產科住陪教學中的應用

易水晶，肖松舒，龍買連，曾向陽

(中南大學湘雅三醫院，湖南 長沙 410013)

住院醫師規范化培訓(簡稱住陪)是培養合格臨床醫師的必經途徑，是深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革的重大舉措。其目標是為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的臨床醫師。

一、目前婦產科住院醫師規范化培訓存在的問題

通過婦產科住院醫師規范化培訓，目的是學員能夠獨立完成婦產科常見疾病的診斷、治療、預防及隨訪，對婦產科少見或疑難病癥的診斷與治療、急癥和危重病癥的急救與搶救具備初步認識和經驗，勝任婦產科臨床醫師的基本工作。

我院婦產科自2014年開始成為婦產科住陪基地，根據這幾年積累的經驗，同時借鑒我院其他專業住陪基地和其他醫院婦產科住陪基地的經驗，發現目前婦產科專業住陪工作中存在以下普遍問題。

(一)帶教老師工作繁重，無法顧及住陪教學。

住陪基地認定時，培訓基地都是盡可能集中聚合在少數高水平的三級甲等醫院，目的是促進同質性，減少異質化，并形成教學優勢資源的互補。然而，在這些高水平的三甲醫院的醫師本身承擔巨大的臨床、教學、科研工作任務和壓力，本身超負荷運轉，導致沒有過多的時間來優質的完成住陪帶教工作。尤其是還可能存在本身帶教意識不夠強的導師。僅僅把學員當成實習同學完成病歷書寫，而忽略了對其臨床思維、臨床操作、科研等能力的培養，使得培訓后的學員無法滿足崗位勝任力的要求。沒有意識到醫教并重，教是為了將來的醫，顧此失彼、一葉障目，實屬醫者之大忌，因為醫學需要傳承[1]。

(二)培訓要求病例病種多、操作多。

婦產科學是與內科學和外科學并駕齊驅的學科，按照培訓細則要求的病例病種多、操作多，提出的要求也高。學員在3年的培訓期間，要去婦科病房、產科病房、婦產科門診、計劃生育、急診科、麻醉科等相關科室輪轉，掌握本專業及相關專業知識技能。這對于帶教老師和學員本身都是相當高的要求。

(三)培訓要求保護患者隱私。

婦產科臨床教學工作和操作中，無論是病史詢問、體格檢查、專科檢查以及操作，都涉及女性患者較隱私的問題，如何在保護患者隱私和尊重患者意愿的條件下安排好住陪學員的教學和操作，來滿足住陪教學要求，也是困擾住陪帶教的問題。尤其是男生教學，更加是婦產科教學中的難點問題。

(四)住院醫師規范化培訓考核任務繁多。

住陪考核包括過程考核和結業考核，以過程考核為重點。過程考核是對住院醫師輪轉培訓過程的動態綜合評價，需要帶教老師和住陪主管嚴格監管，定期的分析、反饋、評價和調整培養方式。過程中涉及小講課、教學查房、疑難病例討論等多個環節，都需要帶教老師結合本專業的特點、優勢以及新進展等情況精心準備內容和實施；讀書報告會等對學員科研能力，與人溝通交流能力的培養，需要前期付出較多的時間、精力去培訓學員。

如何在短期的婦產科住院醫師規范化培訓期間培養出高素質、強能力、重基礎、思維活躍和團隊協作能力強的醫學人才，是住院醫師培訓過程中需要慎重考慮的問題。傳統的以教師為中心的“填鴨式”教學方式已經完全無法滿足這項高要求，必須順應性的推行教學改革。

二、婦產科住陪教學中實施SPOC聯合PBL教學改革的必要性

2017年國務院辦公廳發布《關于醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》，鼓勵信息技術與醫學教育融合，鼓勵教學改革，以期提升醫學生解決臨床實際問題的能力。

小規模限制性在線課程(Small Private Online Course，SPOC)是在MOOC(Massive Open Online Courses，大型開放式網絡課程)基礎進行了創新性的改進，既有MOOC課程開放性、共享性特點，不受時間、空間的限制，又能避免其投資成本高，完成率低等弊端，屬于“傳統課堂+在線教學”的混合式教學[2]。

SPOC可以通過網上網下混合式學習模式，給學生提供生動豐富的教學資源，將激發學生學習的興趣，增強學習的主動性，并通過互動交流進而培養學生解決問題、表達觀點等綜合能力。同時還可以實現發布課件、視頻，發布討論區和作業評價、在線測驗等工作。這種新的教學手段應用于婦產科住陪工作中，應當極為合適，目前國內婦產科住陪工作中暫沒有SPOC應用的報道。

以問題為中心教學法(Problem-Based Learning，PBL)是“以問題為基礎、以學生為主體”的一種教學模式，主要培養了學生學習的主動性以及探索和創新意識，促使學生通過自主學習和探究來解決問題，有利于臨床思維模式形成。目前已廣泛應用于醫學高等教育[3]，包括婦產科教學[4-6]，我院婦產科教研室在本科生教學中也成功的采用這種教學方式[7]。

住陪項目主管可以合理的利用SPOC的資源，聯合PBL的模式，妥善的安排婦產科住陪教學任務，這是一個很好的改革和機遇，優點可能主要有以下幾個方面。

(一)方便學員不受時間、空間限制。

住陪工作首先是臨床住院醫師培訓，學員為了獲取更多的知識，需要花費較多的時間和精力在臨床工作，參與臨床查房、手術、值班等工作，這有別于畢業前教學階段，故無法長時間、按時、多場次的參加教學活動。SPOC的方式，可以更加靈活，利用互聯網的優勢，讓學員在休息之余，有針對性的進一步學習。

(二)提高學員臨床規范診療能力。

可以借助SPOC平臺或婦產科網app等手機軟件，及時的發布婦產科專業的相關知識指南和專家共識、課件、手術視頻等資料。住院醫師規范化培訓是畢業后再教育的階段，學員已經不能僅僅滿足于教科書知識的學習，需要及時的學習相關領域的新進展和新技術。SPOC平臺可以將相關的知識不斷的更新推出，使得學員可以隨時、隨地的學習。這也有利于解決男生婦產科學習的“尷尬”。

(三)提高學員“主動”學習能力。

教學查房或者小講課之前，住陪項目主管或者帶教老師可通過SPOC平臺將部分文獻、操作或手術視頻等資料在上課之前發布，要求學員提前預習，老師會在簡單提醒之后，抽查學員學習情況，并納入平時過程考核中。課后這些資料也方便學員們查閱和進一步深入學習，化“被動”為“主動”，實現課堂的翻轉，有利于以后的學習。

(四)有利于學員交流和臨床思維培養。

在線開放專供學員進行學習交流的討論區，結合PBL提出的問題甚至典型病例或者疑難病例討論的形式，鼓勵學員之間以及同老師進行討論和交流，這個過程中也是一種臨床思維的培養方式，可以讓學員以崗位勝任為導向，從臨床實踐出發，通過查閱相關的文獻資料，整合婦產科和不同學科的相關知識，辯證的達到臨床思維的培養目的。

(五)有利于學員考核和評價。

SPOC過程更注重過程評價，從學員的課前學習、課堂討論、小組協作、測試等多個環節，進行學習能力、表達能力、合作能力等多個維度的全方位評價，且評價有據可依，保證了評價的公正性、合理性和全面性。并可針對每個學員的特點，因材施教。

當然，婦產科教學過程中要嘗試開展這種SPOC聯合PBL的新模式和新做法，也存在一定的難度和挑戰。除了學員要更加“主動”地參與這個教學過程，對于帶教老師也提出了更高的要求。住陪項目主管需要在負責人的支持下組織基地的所有帶教老師反復研討，充分認識教學改革的必要性和重要性，吸引更多有熱心、信心、責任心的帶教老師參與教學改革。并針對婦產科住培要求和大綱仔細設計課程。設計采納哪些指南和共識的學習、哪些問題和病例的討論、哪些操作視頻和手術視頻(可以網絡下載或錄制)，過程中如何把控、監測和反饋，同時也需要同相關信息網絡專業的人員合作，利用現成的網絡平臺設計好SPOC課程。既要達到教學的要求，又不能占用學員過多的時間，這樣才能提升教學質量和品質，以期培養出婦產科專業特色崗位勝任力的住院醫師。