醫師區域注冊制度的可行性實證研究*
——基于法經濟學的觀察

肖柳珍

醫師多點執業是近年來國家醫改層面極力推進的一項制度改革措施。2009年，原衛生部啟動醫師多點執業，并在全國五省一市進行了試點；2011年，原衛生部擴大醫師多點執業試點范圍；2014年，原國家衛生計生委、國家發展改革委等多部門推進和規范醫師多點執業，但總體來看，一直收效甚微[1]，有人認為醫師多點執業只是“看上去很美”[2]。許多學者對醫師多點執業制度“叫好不叫座”的冷場進行了研究，大多數學者認為，主要原因在于我國現有的人事管理體制，第一執業醫療機構對醫師多點執業具有重大的影響力甚至是決定力[3-5]，也有少數學者提出了醫療責任風險對醫師多點執業的負面影響[6]。2017年2月，原國家衛生計生委發布了《醫師注冊管理辦法》，第七條規定了區域注冊制度，第十條規定了知情報備制度，目的是從政策層面最大限度放權，賦予醫師多點執業的自主決定權，促進醫師多點執業的繁榮。然而，筆者認為，盡管醫師多點執業有多種形式，但醫師主動受聘的多點執業，其實質是醫師在利益導向下的自我流動，是醫師對可能獲得的實際利益與面臨的風險大小權衡之抉擇。在當前醫療侵權責任制度非常不完善的現實境況下，醫師區域注冊制度與知情備案制度能否收到預期的效果仍值得關注和探討。筆者在實證研究的基礎上，借助法經濟學的分析視角，希冀能夠對醫師多點執業制度的推進提供一些實證支持依據，促進醫師多點執業制度改革的實效性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象及其限定

選取廣東省7所三甲醫院的臨床醫師作為調查對象，其中綜合性三甲醫院6家(廣州市3家、清遠市1家、深圳市2家)，專科醫院1家，位于廣州市，參與問卷調查人員370人。調查對象限于臨床醫師。本文所指的多點執業是指從上級醫院到下級醫院及公立醫院到民營醫院的多點執業，不包括同級公立醫院之間的多點執業。

1.2 研究方法

自行設計調查問卷，在實施預調查后進行了相應的修改并發放。對回收問卷進行初步審查，剔除無效問卷后統計。無效問卷為：超過20%的選項未填寫或未按要求進行選項選擇的問卷。共發放問卷370份，回收359份，有效問卷344份，回收率為97.02%，有效率為95.82%。有效問卷經Epidata 3.1數據錄入，用Excel、SPSS 19.0軟件進行統計分析。

2 問卷調查結果

2.1 基本情況

344份有效問卷中，被調查醫師的男女比例分別為66.57%和33.43%，其中以39歲以下的中青年醫師為主，占68.90%，中級及以下醫師占66.86%，編制內醫師占59.01%，合同制醫師占40.99%。

2.2 調查結果

調查結果表明，在區域注冊制度及知情報備制度的激勵作用下，愿意積極開拓第二執業地點的醫生只有55.23%，仍有接近一半的醫師并不愿意積極開展第二執業地點。關于現有體制下開展第二執業地點最擔心的問題，75.29%的醫師認為醫療侵權責任風險太高，位居影響因素第一位，66.57%的醫師認為醫患關系矛盾突出、擔心自己的人身安全，順位其后的是擔心影響自己在第一執業地點的職稱晉升及擔心第二執業地點病人不多會影響自己業務水平的提高，分別占46.67%及34.01%。

繼續選擇唯一執業地點不開展多點執業的主要原因中，醫療侵權責任風險太大、醫患關系很復雜仍然是第一位的原因(61.63%)，其次是第一執業地點有足夠多的患者(43.31%)，薪酬制度不明確(40.12%)以及不想因第二執業影響自己與第一執業機構人事關系(36.92%)。

關于推進多點執業最為重要的制度改革，醫療法律責任制度的改革依然排在第一順序，占75.58%；其次是醫鬧的治理，占62.79%；人事編制制度改革，占64.24%；分級診療制度，占55.52%。見表1。

表1醫師區域注冊制度推進難的主要后顧之憂及對策建議

項目人數比例(%)愿意積極開拓第二執業地點19055.23現有體制開展第二執業地點最擔心的方面* 醫療侵權責任風險太高,難以承受25975.29 醫患關系矛盾突出,擔心自己的人生安全22966.57 影響自己在第一執業地點的職稱晉升16446.67 第二執業地點沒有足夠的病人,影響業務水平提高11734.01繼續選擇唯一執業地點的主要原因* 醫療侵權責任風險太大,醫患關系很復雜21261.63 第一執業地點有足夠多的患者14943.31 薪酬制度不明確13840.12 不想因第二執業影響自己與第一執業機構人事關系12736.92推進多點執業最為重要的制度改革* 醫療侵權責任制度26075.58 人事編制制度22164.24 醫鬧的治理21662.79 分級診療制度19155.52

注：*為多選

3 調查結果的法經濟學分析

簡單地說，法經濟學就是運用經濟學理論對法律及制度問題進行分析的學科。法經濟學的產生源于兩個基本的假設:首先，世界上的資源是有限的，而人的欲望是無限的，這就決定了每個人在進行任何滿足自己某種欲望的活動中，都會通過理性的思考做出選擇，即經濟人的理論假設；其次，每個人在進行各種日常生活的行為時，都會進行成本收益分析，追求效用的最大化[7]。調查結果表明，在區域注冊制度與知情備案制度的激勵下，仍有接近一半的醫師不打算去開展醫師多點執業。75.29%的醫師認為是由于醫療侵權責任風險太高，難以承受。

醫師基于醫療侵權責任制度的不完善而回避多點執業，從法經濟學的角度看，其實質是防御性醫療對醫師多點執業推進的負面影響作用。一般來說，防御性醫療是指醫務人員為了避免醫療侵權責任而非醫療必要所采取的一些診療行為，包括采取過度檢查、過度治療等積極防御性醫療和回避或拒絕高風險的病人或治療方案等消極防御性醫療[8]。在一個執業地點執業，醫師面臨的侵權責任風險主要來源于該執業地點的患者及《侵權責任法》的相關規定。當開展多點執業時，醫師還要面臨與第二或第三執業地點通過協議約定的侵權責任風險。由于《醫師執業注冊管理辦法》只規定了區域注冊制度，有關侵權責任的內容只能參見《關于印發推進和規范醫師多點執業的若干意見的通知》，該通知第三條第三款規定，醫療機構和醫師應當通過合同或協議明確發生醫療損害或糾紛時各自應當承擔的責任及解決方法。很明顯，在現有的侵權責任制度下，醫師執業地點越多，醫師面臨的醫療侵權責任風險也就越高。醫師基于醫療侵權責任風險而避免多點執業，其實質是醫師為了回避自己的責任風險而采取的一種根本性回避，其實質是消極防御性醫療。有研究指出，防御性醫療是醫療侵權責任制度在市場經濟體制下不可剝離的副產品。對醫師而言，效用最大、成本最小。防御性醫療是他們保護自己的理性選擇。雖然這種選擇從社會成本的角度而言，是非常不經濟的，甚至是非常昂貴的[8]。

防御性醫療對醫師多點執業地點的負面影響，并非我國獨有。與我國有類似醫療侵權責任風險的美國，防御性醫療對他們醫生多點執業的影響更為深刻。許多地區的醫師因為醫療侵權責任風險很高，責任保險又無法滿足，只好退出醫療服務領域或退出高風險的地區，給患者的醫療可及性帶來了明顯的不利后果[9]。誠然，我國醫師是否自行開展多點執業受眾多因素的影響，諸如人事管理制度、公立醫院的集中優勢效應等，但從法經濟學的角度看，醫療侵權責任制度不完善引致的防御性醫療是醫師回避多點執業的重要制度障礙，其背后有著深層次的經濟學理論基礎與法律責任的不確定性，這些理論基礎與不確定性已經對醫師的醫療行為選擇產生了內在的實質性的影響，并在一定程度上成為妨礙醫師多點執業的第一位原因。

4 未來促進醫師多點執業配套制度改革的建議

調查結果表明，醫療侵權責任制度的不完善是影響醫師多點執業的重要制度障礙。國家應該從決策與認識層面，高度重視醫療侵權責任制度對醫師多點執業制度所帶來的負面影響。必須對當前的醫療侵權責任制度進行理性梳理與變革，切實使醫師感受到醫療侵權責任制度不僅是患者權利保障的法律文本，也是他們公平公正承擔侵權責任的法律依據。事實上，醫療侵權制度的不完善已引起了許多學者的關注并提出了一些對策建議[10]，筆者也從醫療侵權責任制度與醫療體制改革的關聯性角度進行過分析[11]，并從美國100多年醫療侵權責任制度發展與改革的進程，探討其對我國非常現實的借鑒意義[8]，但從頂層設計的制度路徑來看，目前并沒有對醫療侵權責任制度的不完善與醫療體制改革的關聯性予以足夠的重視，而是將醫療侵權責任制度與醫療衛生體制改革局限在各自的領域。

本調查從實證角度為未來醫師多點執業的進一步推進提供了決策參考依據。只有真正從有利于醫務人員釋放工作熱情、有利于醫務人員減輕責任風險的務實角度，開展一系列的制度改革，才有可能促使醫師多點執業真正實現。目前，政策層面在極力推進醫療責任保險制度以緩解醫療侵權責任制度的不利影響，但從實際效果來看，也是叫好不叫座，這其中的根本原因，也與醫療侵權責任制度的極度不完善密切相關。目前正在探索的以“調賠結合”為特色的醫療糾紛人民調解制度[12]，如果不從制度建構的角度去實現和保障其中立性與公立性，從根本上也不是長久之計，因為調解部門與保險公司是真正意義上的利益相關者(“調賠結合”的精髓所在)，調解的中立性在理論上很難取得公信力。矛盾只是被暫時解決了。

另外，盡管醫師多點執業在國家層面仍然處于極力推進的制度框架中，但放眼以自由執業為基礎的美國醫療服務體系，其醫師多點執業的情形非常值得我們深思。Cromley等指出，醫師多點執業對衛生資源的分布和利用有影響，但第二執業點只占了預約總門診量的23%。在高度自由執業的美國醫療服務體系中，絕大部分醫師仍然只在一個執業地點執業[13]。Harris等指出，醫師受雇于醫院后，受雇醫師的間接利益遠遠大于直接成本[13]。假設從制度上滿足了醫師完全自由執業的條件之后，我們開展醫師多點執業的比率又有多高呢？投入與產出，預期與現實，我們不能不思考。當然，中美兩國的醫療體系、法律制度存在諸多的不同點，但醫師執業的一些基本理想是共通的，因此，在大力推進醫師多點執業的政策時，有些問題須慎之又慎。

總之，目前有關促進醫師多點執業的改革路徑有待從更宏觀的視角進行布局，否則，改革的成本有可能是昂貴的，而改革的實效可能是微不足道的。