髖關節置換后凝血功能的變化與下肢深靜脈血栓形成的關系

袁付成，白文晶，徐振華

(駐馬店市確山縣人民醫院骨科，河南 駐馬店 463200)

人工髖關節置換可恢復和改善患者的關節運動功能，矯正畸形并控制疼痛，但髖關節置換后常伴有下肢深靜脈血栓，導致靜脈腔阻塞、回流障礙，若治療不及時還會因血栓的脫落而發生肺栓塞[1]。

先前的凝血纖溶指標檢測的只是凝血機制的某一個階段，無法綜合反映整體的凝血狀態[2，3]。血栓彈力圖通過評價血凝塊形成速率、血凝塊強度和穩定性來判斷凝血狀態，準確度較高[4]。故此，本研究探討了髖關節置換術后凝血纖溶相關指標、血栓彈力圖指標變化與下肢深靜脈血栓形成的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院實施髖關節置換手術的117例進行回顧性分析，收集時間2013年1月-2017年1月，根據患者術后是否并發下肢深靜脈血栓分為血栓組30例、非血栓組87例。

血栓組，男16例、女14例，年齡54～81歲，平均 66.6±13.0 歲，體質量指數（BMI）23.6±2.2kg/m2，手術中出血量 211.8±39.6ml；手術時間 82.5±11.3min。非血栓組，男50例、女37例，年齡51～83歲，平均 67.4±14.2 歲，BMI 23.4±2.9kg/m2，手術中出血量 221.8±43.0ml；手術時間 84.7±13.0min。 兩組患者的年齡、性別、BMI、手術時間、出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴患者年齡19～83歲；⑵在我院接受髖關節置換手術；⑶患者術前檢查：血常規、尿常規、肝腎功能、凝血指標、心肺功能檢測均正常；⑷由我院同一組外科醫生實施手術；⑸兩組研究對象的基礎資料均完整。

1.2.2 排除標準 ⑴近2周服用抗凝、影響凝血功能藥物；⑵腫瘤疾病患者；⑶具有潰瘍出血病史；⑷腦血管病史；⑸急慢性感染性疾病。

1.3 指標檢測 取患者術前、術后第1d、術后7d、術后14d靜脈血各5ml，放入盛有枸櫞酸鈉EP管，3000r/min離心后取血漿，免疫比濁法聯合全自動生化分析儀（美國BD公司生產）檢測血漿纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原降解產物水平；血栓彈力圖儀描記出血栓彈力圖圖像[5]。

1.4 統計學方法 統計軟件采用SPSS 16.0，采用（）進行統計描述，組間比較采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量的方差分析法，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；P值＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后凝血纖溶指標比較 術前，血栓組和非血栓組患者的Fg、D-D、纖維蛋白降解產物測定值差異無統計學意義 （P＞0.05）；術后第1d、術后7d，兩組患者的Fg、D-D、纖維蛋白降解產物較術前逐漸升高，且在術后第1d、術后7d、術后14d時，血栓組的Fg、D-D、纖維蛋白降解產物測定值顯著的高于非血栓組（P＜0.05）；見表 1。

2.2 兩組患者血栓彈力圖指標比較 術前，血栓組和非血栓組患者的反應時間、凝集時間、凝集塊形成速度、最大振幅測定值差異無統計學意義 （P＞0.05）；術后第 1d、術后 7d、術后第 14d，兩組患者的凝集塊形成速度、最大振幅較術前逐漸升高，反應時間、凝集時間較本組術前逐漸降低；在術后第1d、術后7d、術后14d時，血栓組的凝集塊形成速度、最大振幅測定值顯著的高于非血栓組 （P＜0.05），反應時間、凝集時間測定值顯著的低于非血栓組（P＜0.05）；見表 2。

3 討論

隨著人工關節置換技術的發展，許多晚期關節疾病患者看到了康復的曙光，但關節置換后并發癥的發生成為困擾患者及醫師的難題。特別是髖關節置換后下肢深靜脈血栓的形成可嚴重影響患者術后的康復，故而，對髖關節置換患者的病史體征及相關的臨床因素進行觀察，對于下肢深靜脈血栓形成的危險因素進行及時評估，早期采取相應的預防措施具有重要意義。

髖關節置換后并發下肢深靜脈血栓的影響因素多樣。在正常生理條件下，人體內纖溶與凝血系統之間始終保持著動態的平衡，但麻醉及手術應激等因素可破壞這種平衡，血管內皮細胞受損后，血液黏稠度增高，纖維蛋白及纖維蛋白降解產物異常增加和聚集，血液處于高凝狀態，激活各種凝血酶，這也是血栓標記物診斷血栓的理論基礎[6-8]。但在感染、壞死、炎癥及腫瘤等非血栓的生理病理狀態下各種標記物也存在升高的可能性，因而需要找出對于下肢深靜脈血栓的檢測更加特異的指標。

D-二聚體是一個特異性的纖溶過程標記物，纖維蛋白單體經活化因子交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物[9]；血漿中的D-二聚體含量增高，表明體內血液的繼發性纖溶活性增強，由于纖維蛋白大量降解，來自交聯纖維蛋白的降解產物D-二聚體也大量增加，提示體內存在血栓和繼發性纖溶[10]。纖維蛋白原亦稱為凝血第一因子為血液含量中最高的凝血因子。在凝血的最后階段，纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，可溶性纖維蛋白原轉變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固，測定血漿纖維蛋白原有助于了解凝血機能狀態[11，12]。

本研究發現術前，血栓組和非血栓組患者的Fg、D-D、纖維蛋白降解產物測定值差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第 1d、術后 7d，兩組患者的Fg、D-D、纖維蛋白降解產物較術前逐漸升高，且在術后第1d、術后7d、術后 14d時，血栓組的 Fg、DD、纖維蛋白降解產物測定值顯著的高于非血栓組（P＜0.05）。 Fg、D-二聚體、纖維蛋白原及纖維蛋白降解產物均屬于血栓形成時機體凝血系統出現變化的幾種分子標志產物，能夠對患者體內凝血過程及纖溶過程的實際變化狀況進行客觀反映。

血栓彈力圖可以動態觀察凝血過程的變化，包括凝血因子到纖維蛋白開始形成的時間，纖維蛋白與血小板結合的血凝塊形成的時間，血凝塊的強度，纖維蛋白溶解的狀態等，其結果準確快速，而且能綜合地反映患者體內的凝血狀態[13-15]。本研究發現血栓彈力圖指標結果顯示術前，血栓組和非血栓組患者的反應時間、凝集時間、凝集塊形成速度、最大振幅測定值差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第 1d、術后 7d、術后第 14d，兩組患者的凝集塊形成速度、最大振幅較術前逐漸升高，反應時間、凝集時間較本組術前逐漸降低；在術后第1d、術后7d、術后14d時，血栓組的凝集塊形成速度、最大振幅測定值顯著的高于非血栓組 （P＜0.05），反應時間、凝集時間測定值顯著的低于非血栓組（P＜0.05）。上述結果提示髖關節置換術后血栓彈力圖指標的密切監視有助于早期發現患者的高凝狀態，為下肢深靜脈血栓防治提供指導。

表1 兩組患者手術前后凝血纖溶指標比較（）

表1 兩組患者手術前后凝血纖溶指標比較（）

注：與本組術前比較*P＜0.05，與同一時間點非血栓組比較#P＜0.05。

血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值觀察指標 組別Fg（g/L）術前 術后第1d 術后7d 術后14d 3.04±0.67 3.11±0.73 3.72±0.72*#3.21±0.68 4.41±0.98*#3.28±0.85 3.62±0.77*#3.19±0.66 F 組間=21.198、F 時間=40.209、F交互=14.867 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000 D-D（mg/L）0.28±0.09 0.27±0.11 0.67±0.18*#0.38±0.15*1.14±0.32*#0.42±0.21*0.51±0.23*#0.30±0.11 F 組間=33.964、F 時間=42.281、F交互=17.395 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000纖維蛋白降解產物（μg/L）6.61±1.74 6.81±1.80 9.39±2.26*#7.59±1.85*11.03±2.51*#7.75±1.93*8.54±1.66*#7.04±1.52 F 組間=18.472、F 時間=35.500、F交互=17.293 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000

表2 兩組患者血栓彈力圖指標比較（）

表2 兩組患者血栓彈力圖指標比較（）

注：與本組術前比較*P＜0.05，與同一時間點非血栓組比較#P＜0.05。

觀察指標 組別反應時間（min）凝集時間（min）凝集塊形成速度（°）最大振幅（mm）血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值術前 術后第1d 術后7d 術后14d 7.21±1.56 7.15±1.49 5.83±1.20*#6.88±0.95 4.21±0.98*#6.20±1.02*6.11±0.75*#6.95±0.91 F 組間=22.516、F 時間=30.192、F交互=14.209 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000 1.98±0.67 2.03±0.71 1.33±0.50*#1.87±0.62 0.87±0.34*#1.59±0.38*1.30±0.46*#1.89±0.51 F 組間=31.286、F 時間=35.083、F交互=17.361 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000 61.1±5.9 63.2±4.5 70.4±8.5*#65.0±5.1 78.6±9.3*#65.8±5.5*67.2±8.0*#64.4±6.6 F 組間=18.472、F 時間=39.904、F交互=22.095 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000 59.6±7.2 60.1±6.8 74.1±6.5*#62.0±6.9 78.3±7.0*#64.1±5.4 64.9±7.6*#62.8±6.5 F 組間=17.763、F 時間=28.594、F交互=21.185 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000

綜上所述，髖關節置換術后應該密切監視患者凝血纖溶加及血栓彈力圖指標，有助于早期發現患者的高凝狀態，為下肢深靜脈血栓防治提供指導建議。