產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌致新生兒敗血癥1例

郭曉艷，康運(yùn)凱

(鄭州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450003)

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）屬革蘭陽(yáng)性桿菌，廣泛存在于自然界的土壤和水中，是一種腐生菌。LM是人畜共患病的致病菌，可引起血液及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[1]。

1 臨床資料

患兒于2017年5月26日23：15在本市一家區(qū)醫(yī)院產(chǎn)科自然娩出，早產(chǎn)兒（胎齡32周），出生體重2000g，無胎膜早破，羊水Ⅲ度污染、量約500ml，臍繞頸1周，出生后重度窒息，不會(huì)哭，全身皮膚發(fā)紺，心率80次/分，立即給以保暖、清理呼吸道、復(fù)蘇氣囊正壓通氣及胸外心臟按壓，心率上升至正常，膚色好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)自主呼吸，繼續(xù)給以鼻導(dǎo)管吸氧，膚色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸困難，伴口吐泡沫，無發(fā)熱、抽搐、皮疹、嘔吐等，為求進(jìn)一步診治，要求轉(zhuǎn)入我院?；純喝朐汉笸晟聘黜?xiàng)檢查給予保暖、呼吸機(jī)輔助呼吸、肺表面活性物質(zhì)、靜脈營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防出血、合理喂養(yǎng)等綜合治療。因患兒抵抗力差，氣管插管，有應(yīng)用抗生素指征，給予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染。患兒體溫波動(dòng)于37.5℃～38.7℃之間，5月27日送檢患兒氣管插管培養(yǎng)和痰液培養(yǎng)均檢出產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，臨床根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果分析：患兒早產(chǎn)羊水Ⅲ度污染，CRP明顯升高，降鈣素升高，復(fù)查單核細(xì)胞升高，現(xiàn)出現(xiàn)發(fā)熱，雙下肢皮疹，均符合產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染特點(diǎn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示青霉素敏感，遂停用頭孢哌酮/舒巴坦更換為青霉素抗感染治療。5月29日抽取外周血做培養(yǎng)，血培養(yǎng)瓶于16h后報(bào)陽(yáng)，經(jīng)檢測(cè)為產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，診斷為李斯特菌敗血癥，且更換為青霉素抗感染治療后體溫有所下降，繼續(xù)青霉素治療。由于李斯特菌感染后易致化膿性腦膜炎，且患兒出現(xiàn)抽搐、四肢肌張力高、抽泣樣呼吸、前囟門平緊均支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，遂行腰椎穿刺術(shù)收集腦脊液檢查，檢查結(jié)果常規(guī)提示腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，且以單核細(xì)胞為主，腦脊液生化示糖及氯化物降低，蛋白明顯升高，符合化膿性腦膜炎的表現(xiàn)?；純河盟幰恢芎蟛∏楹棉D(zhuǎn)，繼續(xù)青霉素抗感染治療。于6月2日及6月10日復(fù)查血培養(yǎng)均無細(xì)菌生長(zhǎng)，6月12日，患兒體溫36.8℃，精神反應(yīng)可，奶量完成好。復(fù)查腦脊液指標(biāo)明顯降低但仍高于正常，繼續(xù)青霉素抗感染治療。6月24日行腰椎穿刺術(shù)復(fù)查腦脊液常規(guī)及生化結(jié)果正常，于6月25日病情痊愈，出院。

2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

痰及氣管插管的培養(yǎng)：將標(biāo)本接種于哥倫比亞血平板、麥康凱平板及嗜血巧克力平板，置CO2培養(yǎng)箱35℃培養(yǎng)24h生長(zhǎng)灰白色、光滑、半透明的小菌落，用接種環(huán)刮去菌落后可見狹窄的β溶血環(huán)，涂片革蘭染色為不分枝的革蘭陽(yáng)性短小桿菌；生化鑒定：觸酶陽(yáng)性，發(fā)酵葡萄糖、海藻糖、水楊苷，水解七葉苷，動(dòng)力試驗(yàn)：25℃有動(dòng)力，35℃無動(dòng)力，CAMP試驗(yàn)陽(yáng)性（用金黃色葡萄球菌ATCC25923），鑒定為產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，藥敏結(jié)果顯示：青霉素、氨芐西林、復(fù)方新諾明、美羅培南均敏感。血培養(yǎng)瓶于16h報(bào)陽(yáng)，報(bào)陽(yáng)后轉(zhuǎn)種于哥倫比亞血瓊脂平板，生長(zhǎng)細(xì)菌經(jīng)鑒定為產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌。

3 討論

李斯特菌病是一種人畜共患疾病，主要通過食用被李斯特菌污染的食物而感染，引起人類敗血癥、腦膜炎等，雖然李斯特菌引起的侵襲性疾病的發(fā)生率比較低，但其病死率高達(dá)20%～30%，其所致敗血癥的病死率高達(dá)60%[2]。李斯特菌的傳播途徑主要有：食物傳播、母嬰垂直傳播、破損皮膚傳播，其中胎兒和新生兒感染的主要途徑是母嬰垂直傳播，因此臨床醫(yī)生應(yīng)從孕婦保健及飲食宣教開始，應(yīng)告知避免食用生冷食物，并且不吃久存冰箱的食物。如孕期有相關(guān)的飲食史，一旦出現(xiàn)發(fā)熱等需特別注意李斯特菌的感染并及時(shí)就醫(yī)[3]。臨床醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該加強(qiáng)無菌操作規(guī)范，嚴(yán)格消毒隔離措施，做好手衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)感染和新生兒感染的發(fā)生[4]。

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌可從各種動(dòng)物中分離到，如哺乳類、鳥、魚和甲殼類。感染的動(dòng)物常可表現(xiàn)為一過性帶菌而無任何癥狀，也可能致相應(yīng)的疾病[5]。在歐美國(guó)家李斯特菌病曾多次暴發(fā)流行，其中不少為動(dòng)物制品污染產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌所致[6]。

LM感染人類較為少見，但是一旦感染則易表現(xiàn)為重癥，機(jī)體被此菌感染后主要通過細(xì)胞免疫清除，因此易感者多為細(xì)胞免疫功能低下的老人、孕婦、新生兒等[7]。李斯特菌感染后的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、血流感染、上呼吸道感染、肺炎、腹瀉、腦膜炎等。人類感染李斯特菌后，其臨床癥狀及預(yù)后差異較大，部分患者感染后不發(fā)病，只是帶菌狀態(tài)，有的患者感染后即合并血流感染、腦膜炎、甚至死亡[8]。由于李斯特菌對(duì)人的感染劑量未確定，且李斯特菌病部分依賴于人的易感性，因此實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)意識(shí)到其存在潛在的危險(xiǎn)性，工作時(shí)需要特別小心，對(duì)可疑標(biāo)本的處理及后續(xù)的檢驗(yàn)應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行[9]。

在妊娠婦女中，產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌經(jīng)常會(huì)引起輕微的自限性流感樣病癥。短暫的菌血癥可造成胎盤炎或羊膜炎。李斯特菌可以通過胎盤感染胎兒，造成流產(chǎn)、死胎或早產(chǎn)。妊娠期女性感染李斯特菌病的幾率是非妊娠人群的18倍[10]。王煥玲對(duì)一家醫(yī)院的李斯特菌病長(zhǎng)達(dá)16年的回顧性臨床觀察研究顯示新生兒李斯特菌病全部由孕母感染李斯特菌引起的宮內(nèi)感染所致，出生后即表現(xiàn)為敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸窘迫、Apgar評(píng)分低、出生低體重等，若不經(jīng)及時(shí)治療預(yù)后不良[11]。在新生兒中，李斯特菌病可分為早發(fā)型和遲發(fā)型。早發(fā)型可能是由子宮內(nèi)的感染造成的，呈現(xiàn)出肉芽腫性嬰兒膿毒癥，李斯特菌屬可在人體內(nèi)廣泛傳播；遲發(fā)型病例是指新生兒出生平均14天后出現(xiàn)李斯特菌病癥狀，可能來源于母親生殖道或環(huán)境。李斯特菌的毒力基因主要集中在一個(gè)8.2kb的毒力島上，毒力基因包括基因編碼的內(nèi)化蛋白A和B，以及李斯特溶胞素（一種溶血素）[5]。內(nèi)化蛋白和上皮細(xì)胞鈣黏蛋白（滋養(yǎng)層的受體）的相互作用，可促進(jìn)李斯特菌從母體向胎兒的傳播[5]。新生兒李斯特菌病多為早發(fā)型，即在出生時(shí)或出生后2d內(nèi)臨床表現(xiàn)異常，多為早產(chǎn)兒，表現(xiàn)為窒息、呼吸困難、發(fā)熱、循環(huán)障礙等早期感染的癥狀，主要的臨床表現(xiàn)為血流感染，并可伴有急性呼吸窘迫及肺炎等[12]。本文中的患兒是一例早發(fā)型李斯特菌病，疑為子宮內(nèi)的感染，該患者開始使用頭孢哌酮/舒巴坦治療，仍有發(fā)熱，痰、氣管插管培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，改用青霉素治療，體溫下降，且血培養(yǎng)結(jié)果也為該菌，診斷為李斯特菌敗血癥，經(jīng)治療四周后病情好轉(zhuǎn)。因此在新生兒抗血流感染的過程中，經(jīng)驗(yàn)用藥之前盡可能做血培養(yǎng)，根據(jù)血培養(yǎng)的結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用相應(yīng)的抗菌藥物予以治療，避免抗菌藥物的濫用，從而減少耐藥菌株的產(chǎn)生[13]。

LM在體外對(duì)多種抗菌藥物敏感，以氨芐西林為首選，抗菌藥物治療的療程至少2～3周[14]。由于氨基糖苷類藥物和氨基青霉素藥物具有協(xié)同作用，因此兩者常聯(lián)合用于李斯特菌病的治療。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌對(duì)頭孢菌素、磷霉素和呋西地酸具有天然耐藥性，即使體外藥敏試驗(yàn)敏感，頭孢菌素也不應(yīng)用于治療。本例患兒根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用青霉素治療，病情好轉(zhuǎn)。