探討血常規指標在白血病診斷中的價值

張文萍 ，魏志惠 ，張秋萍 ，張仲明 ，羅燕婷 ，楊燕梅 ，單萬水

(1.深圳市第三人民醫院檢驗科，廣東 深圳518114；2.廣東河源市婦幼保健院檢驗科，廣東 河源 517000；3.深圳市羅湖區婦幼保健院婦產科，廣東 深圳518019)

血常規是診斷疾病的第一信號，機體的各個系統、器官發生病變均能引起血常規某些指標的改變。細菌和病毒感染可分別引起中性粒細胞和淋巴細胞增高[1]，寄生蟲及過敏等可引起嗜酸性粒細胞增高[2]，觀察血常規中紅細胞和血紅蛋白指標能判斷貧血的程度以及治療效果。但怎樣通過血常規指標的變化早期發現白血病，一直是臨床檢驗醫生致力探討研究的熱點問題。目前各醫院普遍采用全自動血細胞分析儀進行血常規檢查，雖然大大提高了檢驗效率，但是血細胞分析儀只能處理正常的外周血細胞，不能識別異常血細胞，或者對異常細胞識別能力較低，盡管近些年各大醫院建立了全自動血細胞分析儀血常規復檢規則，但仍需要檢驗人員迅速并針對性地對可疑異常結果進行估判，并對標本進行復查和涂片鏡檢，幫助臨床醫生及時做出正確診斷，讓患者得到早期診斷和及時得到救治。本研究收集深圳市第三人民醫院近年來確診為白血病患者的血常規指標和散點圖進行回顧性統計分析，以探討血常規綜合指標在白血病診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料和分組情況 收集從2011年3月至2018年2月深圳市第三人民醫院首次診斷為白血病的110例患者作為研究對象。所有患者經追蹤骨髓細胞涂片等檢查結果綜合確診為白血病，依照白血病類型分為急性早幼粒細胞白血病（AMLM3）組、其他急性髓細胞白血病（AML）組和急性淋巴性白血病（ALL）組。65例健康對照組的納入標準為發現血液病患者同時間段、年齡以及性別相當的健康人群。

1.2 儀器、試劑和標本 采用全自動血細胞分析儀XN-2000和Sysmex-XE5000，及其原裝配套試劑，儀器對異常的血細胞進行報警提示[3]，標本為乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝靜脈血約2.0ml。

1.3 方法 對首診患者血常規結果中的白細胞計數 （WBC）、中性粒細胞 （NEUT）、淋巴細胞（LYMPH）、單核細胞（MONO）、嗜酸性粒細胞（ESO）、嗜堿性粒細胞（BASO）的絕對值和紅細胞計數（RBC）、血小板計數（PLT）、血紅蛋白濃度（HGB）和健康對照組的血常規相應指標進行統計分析，同時觀察血常規散點圖。

1.4 統計學分析 使用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，采用 t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的臨床資料 110例白血病患者年齡為5～81歲，其中男性87例 （79.09%），女性23例（20.90%），中位年齡為39歲，主要表現為感染、發熱、貧血、出血、脾腫大等臨床癥狀。

2.2 各組血常規結果分析 AML-M3患者血常規指標中的ESO、RBC、HGB、PLT與健康對照組比較減低，差異具有統計學意義 （P＜0.05），其余指標WBC、NEUT、LYMPH、BASO 與健康對照組比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）；AML、ALL 患者血常規指標中的RBC、HGB、PLT與健康對照組比較減低，差異均具有統計學意義 （P＜0.05)，其余指標WBC、NEUT、LYMPH、MONO、ESO、BASO 與 健 康對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1和表2。

表1 急性白血病血常規五分類指標絕對值比對結果（）

表1 急性白血病血常規五分類指標絕對值比對結果（）

注：*與健康對照組比較P＜0.05。

指標AML-M3組（n=23）其他AML組（n=65）ALL組（n=22）健康組（n=65）WBC NEUT LYMPH MONO ESO BASO RBC HGB PLT 15.8±17.21 4.64±6.70 6.78±7.86 3.42±7.87 0.02±0.02*0.00±0.01 2.67±1.20*77.56±29.05*71.00±75.93*28.79±58.97 15.39±51.52 12.03±51.35 16.39±56.34 1.40±6.58 0.10±0.33 2.66±1.13*75.32±27.29*107.82±118.39*17.61±21.54 2.57±4.17 5.01±4.09 1.53±2.46 0.11±0.23 0.16±0.38 3.27±0.91*93.00±30.79*82.88±59.94*6.36±1.12 3.71±0.75 2.17±0.47 0.35±0.11 0.12±0.09 0.02±0.01 4.81±0.42 147.02±17.91 246.23±53.34

2.3 血常規結果和散點圖綜合分析 健康組血常規散點圖分為五個區域，五分類有各自固定的區域[4]，散點圖如圖1A所示。在23例AML-M3中，平均WBC計數15.8×109/L，儀器散點圖提示異常比例為68.42%（13/19），散點圖可出現全血細胞無法分類的灰區，單核細胞群增多，或出現粒細胞區域向單核區域移位等改變，如圖1B、1C。65例AML中，平均WBC計數28.79×109/L，儀器散點圖提示異常比例為84.21%（48/57），散點圖可出現區域分界不清、顆粒團重疊、出現切跡，也可出現單核細胞群向上移位顯示比例增高，或出現核左移和幼稚細胞群和高側向熒光強度的原始細胞群等改變[5]，如圖1D。22例ALL中，平均 WBC計數17.61×109/L，儀器散點圖提示異常比例為87.50%（14/16），散點圖上可出現淋巴細胞和單核細胞群重疊、出現淋單切跡、淋巴細胞群向上移位、表現淋巴細胞群增多和出現高側向熒光強度的原始細胞群等改變[6]，如圖1E、1F。110例白血病患者中，95例紅細胞計數減低，103例血紅蛋白濃度下降，79例血小板計數減低，詳細見表2。

3 討論

白血病是一類造血干細胞克隆性增值性的血液系統疾病，白血病細胞在骨髓和其他造血組織中大量增殖，并浸潤其他非造血組織和器官，同時抑制正常造血功能[7]，通常表現為發熱、感染、貧血、出血、肝脾腫大等臨床癥狀[8]。基于此癥狀就診，臨床醫師根據病情做相應檢查，而血常規及外周血細胞形態學檢查往往是發現白血病的第一窗口。目前，醫院檢驗科儀器日益趨向全自動化，血細胞分析儀在提高檢驗效率的同時，由于儀器不能正確識別異常的血細胞，當血細胞的形態和結構發生異常時，容易造成各類疾病的漏診，而早期發現白血病對患者的治療和延長生命意義重大[9]。李莉報道散點圖異常提示信息對白血病的檢出并輔助白血病類型的判斷具有重要意義，臨床實驗室檢查是白血病診斷的關鍵環節，因此正確的血細胞計數、血紅蛋白濃度測定和白細胞分類對白血病的早期發現至關重要[10]。

本研究110例白血病患者中，白細胞計數總體病例結果與健康對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），可能的原因是白血病患者白細胞改變范圍跨度很大，與李欽恒文獻報道結果一致。因此即使白細胞正常但臨床癥狀明顯的患者，也需要綜合其他指標進行觀察[11]。110例白血病患者中，紅細胞計數減少者占86.36%，血紅蛋白濃度降低者占93.63%，血小板減少者占71.81%，說明白血病患者通常伴隨貧血、出血的臨床癥狀。由此可見對首診患者血常規中白細胞計數顯著升高或減少者、紅細胞計數減少、血紅蛋白濃度降低、血小板計數減少(P＜0.05)，并伴隨散點圖異常的情況，需要檢驗人員及時涂片染色鏡檢復查，以提供臨床具有診斷價值的信息，防止漏檢[12]。

表2 110例白血病紅細胞計數、血紅蛋白濃度、血小板計數水平

圖1 白血病和健康人血常規中散點圖分布情況

在LIS系統保留的110例患者散點圖中95例（86.362%）出現不同程度的散點圖異常以及報警提示，每種白血病均有相應的散點圖特征。AMLM3組典型散點圖特征為DIFF散點圖出現白細胞不分類或大量原始幼稚細胞出現，AML-M3患者血象中的異常早幼粒細胞體積較大且顆粒多，核扭曲不規則，因此儀器易將其誤認為單核細胞，散點圖可表現為單核細胞增多，檢驗人員需密切關注此類異常情況、及時推片鏡檢當危急值報告臨床，使患者及早得到治療，避免出現DIC危及生命。其他AML組典型散點圖特征為DIFF散點圖上出現區域分界不清、顆粒團重疊和細胞群切跡出現。其他AML通常表現有單核細胞增多或單核細胞群異常，并且有大量原始細胞和幼稚細胞。ALL組典型散點圖特征為DIFF散點圖上淋巴細胞區域出現大量散點甚至覆蓋到單核細胞區域，出現淋巴細胞與單核細胞重疊以及出現原始細胞群，在觀察到淋巴細胞群增多以及出現原始細胞群時，根據報警提示和涂片鏡檢確認是否為ALL[13]。

因此工作中需要同時根據患者的典型臨床表現綜合其他實驗室檢查以達到確證目的。血常規在臨床應用廣泛，是首當其沖的檢驗項目，結果能為臨床診斷提供大體方向。但通過白細胞分類和散點圖結果來提示白血病的診斷，存在一定的差異，因此要求檢驗技術人員在工作中建立適合本院患者的血常規復片規則和程序[14]，當觸及血常規指標異常時，結合分析散點圖的情況下，進行涂片染色鏡檢[15]，做到智能把關安全不漏診，再通過直觀的“金標準”鏡檢法判斷。為臨床提供準確的報告[2]。