治中焦如衡理論在脾胃疾病中的應用※
——王樂平教授醫(yī)案分析

張亞軍 薛滋平 王樂平 李保君

(內蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院，內蒙古 呼和浩特 010110)

王樂平教授是內蒙古地區(qū)名老中醫(yī)，她在30多年的臨床及教學中積累了豐富的臨床經驗，臨床中擅長脾胃疾病的診治，其辨證思路清晰，治療脾胃病以補瀉顧其虛實，寒熱并調陰陽，疏肝氣與健脾胃，苦辛并進調升降，體現了“治中焦如衡，非平不安”的治法。具體體現在以下幾個方面。

1 虛實兼顧

《內經》中寫道“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實；六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿。”脾屬臟，胃屬腑，故脾多虛，胃多實，所以治療中焦脾胃病變時，應虛實兼顧，使脾胃達到平衡狀態(tài)，病邪得以去除。具體運用如下：

某患者，男，54歲。首診時自訴：食前后胃憋脹，頭巔頂時痛，晨起時腹瀉，便不成形，舌紅苔白，脈沉弦。處方：制半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，葛根12 g，干姜 5 g，甘草 4 g，木香 10 g，砂仁 6 g(后下)，蔓荊子15 g，香附 12 g，柴胡 8 g，茵陳 10 g，炒山藥 15 g，焦神曲15 g，焦山楂10 g。7劑，水煎服，日1劑。

患者自述胃憋脹，食前后均可出現，且晨起時腹瀉，便不成形，可見患者病癥為虛實夾雜，故在治療首選半夏瀉心湯，此方可虛實兼顧，連芩降相火，半夏降逆氣，皆以泄實，炒山藥、干姜、炙甘草、人參、大棗溫中寒補中虛，除此之外用香附、柴胡等來緩解肝經的氣滯，用砂仁、焦神曲、焦楂消食導滯，從而達到脾胃虛實兼顧。

二診時患者自訴：服上方胃憋減輕，頭巔頂痛無，腹痛，臨廁便后緩，日2～3次，舌紅苔白，脈沉滑，處方：太子參10 g，茯苓15 g，蒼術10 g，炒白術12 g，炒白芍15 g，炒山藥15 g，炙甘草4 g，香附12 g，砂仁6 g(后下)，補骨脂15 g，肉豆蔻10 g，蔓荊子15 g，防風6 g，陳皮10 g，蘇梗10 g(后下)。7劑，水煎服，日1劑。

服上方后患者明顯好轉，再加大補益脾胃之虛，扶助正氣，采用了太子參、茯苓、炒白術、炒山藥、炙甘草治療脾胃氣虛弱，使正扶邪去，疾病痊愈。

2 寒熱并用

《景岳全書》認為“寒熱者，陰陽之化也”，脾為太陰濕土，屬陰，胃為陽明燥土，屬陽，故脾胃生病有寒有熱。《內經》道“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，意指脾胃為運化、受納和腐熟水谷的臟器，當脾胃受盛外界的食物時，便有過寒、過熱以及脾陽虛的虛寒、飲食停滯于胃而產生的實熱等，使脾胃病變寒熱共存，因此在治療脾胃的病變時多選寒熱并調［1］。具體運用如下：

某患者，女，67歲。于 2015年 7月 27日就診。癥狀為食涼則胃不適，灼痛，午后重，呃逆，嘈雜，口干，舌紅苔薄，脈緩，處方為：制半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，太子參10 g，丹參10 g，石斛15 g，柴胡8 g，川楝子10 g，郁金12 g，延胡索10 g(碎)，炒靈脂10 g(包)，炒蒲黃8g(包)，威靈仙15g，烏賊骨18g(先)，炙甘草4g，生姜3片。7付，水煎服，日1劑。

半夏瀉心湯寒熱平調，消痞散結。本方證寒熱錯雜，導致中焦失和，升降失常。治當調其寒熱，益氣和胃，散結除痞。方中以辛溫之半夏散結除痞，降逆止嘔。辛溫之生姜溫中散寒止嘔，苦寒之黃芩、黃連泄熱開痞。以上四位藥相伍，具有寒熱平調，辛開苦降之用。然寒熱錯雜，又緣于中虛失運，故又佐以甘溫之太子參益氣健脾。佐使甘草補脾和中，調和諸藥。更加石斛益胃生津，滋陰清熱，以緩解患者的口干癥狀。郁金、靈仙來活血通絡止痛，并用烏賊骨來制酸止痛。1周后患者復診，自述近2天胃不痛，便粘，舌紅苔薄，脈滑。調方如下：制半夏 10 g，黃芩 10 g，黃連 6 g，太子參 10 g，丹參 10 g，石斛 15 g，炒白芍 15 g，柴胡 8 g，川楝子10 g，炒五靈脂 10 g(包)，炒蒲黃 8 g(包)，烏賊骨18 g(先)，延胡索 10 g(碎)，炙甘草 4 g，生姜 3片。7付，水煎服，日1劑。

王教授遵循中醫(yī)效不更方的原則，在后續(xù)治療中基本保留了原方的主方，去郁金、威靈仙，加炒白芍，白芍性苦、酸，微寒。歸肝、脾經，養(yǎng)血斂陰，平抑肝陽。

3 疏肝健脾

脾胃病的發(fā)病原因大多是是情志所致，中醫(yī)認為與肝氣郁結、橫逆犯克脾土(中焦)有關。現代醫(yī)學亦認為，當人情緒波動時，胃液分泌及胃蠕動和胃液未分泌等都要受到影響，出現消化道癥狀。故在治療中焦脾胃的病證時，疏肝氣與調脾胃，使之達到平衡狀態(tài)［2］，此法也體現了“治中焦如衡，非平不安”。故王教授在臨床治療時采取健脾疏肝之法，從而達到陰陽平衡的效果。具體用藥如下：

某患者，男，40歲。胃炎反酸，時痛，燒心，睡淺，記憶力減退，納食一般，精神尚可，舌淡苔白膩，左關脈弦，右關脈弱。

處方：制半夏 10 g，黃芩 10 g，柴胡 8 g，烏賊骨18 g(先)，夜交藤 15 g，黃連6 g，吳茱萸 3 g，蒲公英15 g，白術 12 g，茯苓 15 g，川楝子 10 g，炙甘草 4 g，生姜3片，大棗5枚，枳殼12 g，陳皮10 g，薏苡仁15 g，神曲15 g。7劑，水煎服，日1劑。

該患者左關脈弦，右關脈弱，可見脾胃虛弱，因脾胃屬土，土弱木強，木克土，即肝氣以強凌弱犯脾胃，從而造成反酸，燒心，肝氣犯胃，不通則痛，故時而疼痛，“胃不和，則臥不安”故可見睡淺，脾胃虛弱，無力化生水谷精微，脾氣不足，清陽不升，髓海不足，故記憶力減退，脾氣不足，無力運化，水濕不化，故可見舌淡苔白膩。因此王教授在用藥時采用了半夏瀉心湯通調脾胃，并用白術、薏苡仁、茯苓、大棗、甘草補脾虛，益脾氣；柴胡、川楝子、枳殼行肝氣，以緩解肝氣犯脾胃的現象；茯苓、薏苡仁、陳皮化痰利濕，并加烏賊骨緩解胃酸；夜交藤改善睡眠；在此方中加少量的吳茱萸既可達到制約部分藥物的寒涼之性，且起到止痛的效果；方中還有一味神曲，加神曲可達到消食導滯的效果，不至于造成飲食積滯；方中生姜、大棗可以顧護胃氣，調和營衛(wèi)。該患者服上方后于 7日后復診，自訴胃酸減輕，口粘，有睡意，便成形，舌淡苔薄膩，脈右關較前有力，調整方劑如下：制半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，吳茱萸3 g，柴胡8 g，烏賊骨18 g(先)，香附12 g，白術12 g，茯神 15 g，厚樸 10 g，蘇梗 10 g(后下)，神曲 15 g，木香 10 g，葛根 12 g，佩蘭 12 g，甘草 4 g，生姜6片，夜交藤15 g。7劑，水煎服，日1劑。

因患者病情明顯好轉，故在上方的基礎上去蒲公英、茯苓、川楝子、大棗、枳殼、陳皮、薏米，加香附、茯神、厚樸、蘇梗、木香、葛根、佩蘭，加強了舒肝理氣，化濕健脾之功。服上方后患者于7日后復診，自訴胃納食、二便均正常，偶有胃酸，睡易醒，舌淡苔薄白，脈濡略數。再次調方：杏仁10 g，白蔻仁10 g(后下)，薏苡仁 15 g，厚樸 10 g，制半夏 10 g，黃連 6 g，黃芩 10 g，吳茱萸 3 g，滑石 10 g，甘草 4 g，通草 10 g，竹葉 10 g，茵陳 10 g，烏賊骨 18 g(先)，石菖蒲 15 g，遠志 10 g，夜交藤15 g。7劑，水煎服，日1劑。此次調方在上方的基礎上，去柴胡、香附、白術、茯神、蘇梗、神曲、木香、葛根、佩蘭、生姜，加杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹葉、茵陳、石菖蒲、遠志，在此方中加強了醒脾開竅，化痰利濕之效。

4 升降相因

脾胃同居中焦，脾氣主升，胃氣主降，脾升清，胃降濁，《內經》言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”，故治療脾胃之病時，多運用升脾氣，降胃氣［3］。在臨床上王教授同樣遵循著此原則，具體用藥如下：

某患者，女，65歲。于2016年5月5日就診，自訴：胃脹，反酸，燒心數月，便日2次，時呃逆，幽門螺旋桿菌(+)(281)，舌苔白燥，脈滑數，有“膽囊炎”史，處方如下：制半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，黨參10 g，蒲公英 15 g，吳茱萸 3 g，烏賊骨 18 g(先)，煅瓦楞15 g(先)，威靈仙 15 g，甘草 4 g，茵陳 10 g，神曲 15 g，生姜 3 g，旋復花 10 g(包)，代赭石 15 g(先)。7劑，水煎服，日1劑。

本方用半夏瀉心湯調理脾胃的升降失常，選擇藥物藥性多為苦辛之品，苦多屬陰，辛多屬陽，故苦可以降，而辛可以升，從而達到升脾氣，降胃氣；此方中用了旋覆代赭湯來降逆化痰，益氣和胃。方中旋覆花苦辛咸溫，性主沉降，下氣消痰，降逆止噫；代赭石質重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆；生姜味辛性溫，溫胃化飲消痰，降逆和中止嘔，并可制約代赭石的寒涼之性；半夏味辛性溫，祛痰散結，降逆和胃；人參、大棗、炙甘草益脾胃，補氣虛，扶助已傷之中氣。在此方中加少量的吳茱萸既可達制約部分藥物的寒涼之性，又可起到止痛的效果；茵陳清熱利濕，歸肝膽經，緩解肝氣犯胃的疼痛。烏賊骨、煅瓦楞制酸止痛。7日后患者復診，自訴：服上方胃燒心、脹痛等癥明顯改善，效不更方，仍用上方鞏固療效。又服7劑病愈。

臨床中，脾胃病常常存在寒熱并存，虛實兼夾，肝郁脾虛等復雜證候，治療過程中運用“治中焦如衡”的理論，虛實兼顧，寒熱并用，疏肝健脾，升降相因能夠起到良好的效果。