從烏梅丸談肝熱脾寒型泄瀉的證治

丁立國

(河南中醫藥大學碩士研究生2016級，河南 鄭州 450002)

烏梅丸出自《傷寒論》338條：“傷寒，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥。非蛔厥也，蛔厥者，其人常自吐蛔，今病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蛔上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利”。烏梅丸自清朝之前一直作為蛔厥專方使用，至清朝柯琴《傷寒來蘇集》提出“厥陰以烏梅丸為主”，明確了烏梅丸為厥陰證主方，后世醫家方廣而用之。目前，關于烏梅丸病機，約有三論：有持上熱下寒說；有持寒熱錯雜說；有持肝熱陽郁說［1］。以上三說雖都具有合理性，然概念籠統，令人總有云里霧里，未落實地之感，難以準確抓住烏梅丸真義，這無疑會使烏梅丸的臨床運用受到極大限制。

1 對烏梅丸病機的認識應基于五臟

諸家之說均給人籠統之感，正是不能落實于五臟之中。人體內含五臟六腑，外具形體官竅，由相互連屬的經絡及經絡中氣血連接而成。五臟六腑在人體的內在發病中占有重要地位，人體內在諸疾均可歸屬于五臟六腑而治。然六腑雖重，中國古人仍將其歸屬于五臟而言，這是因為中國古人受五行學說的影響以及中國人素喜簡約風尚的緣故。故《醫學入門》稱“六腑屬陽為標，五臟屬陰為本”。至于外在的形體官竅、經絡氣血，中國古人也將其納入五臟而言，從而完整的構建了中醫獨有的以五臟為核心的病理生理理論體系。在這個體系中突出的強調了五臟的重要性以及所處的核心地位。《素問·脈要精微論》中強調：“五臟者，中之守也，得守則生，失守則死”。人體之生，本于五臟，人體之病也須求于五臟才是，故《素問·調經論》稱：“百病之生……皆生于五臟也”，人體的病機欲求落地，離開五臟而言，無異于舍本逐末。正因此，我們探討烏梅丸的病機，也必須遵循中醫理論的獨特規律，將病機落實到五臟范疇內。

2 烏梅丸病機是肝熱脾寒

病機是中醫重要概念，最早出現于《素問·至真要大論》的病機十九條的論述中以及《神農本草經》的記述中。《素問·至真要大論》中黃帝問曰：“愿聞病機何如？”；《神農本草經》言及病機時也說：“凡欲療病，先察其源，先候病機”。病機是指疾病的病理機轉，是指在疾病發生發展過程中起決定作用的內在有機聯系，包含著疾病的原因、性質、部位及發展方向等內容。病機的重要性也決定了必須要在疾病的過程中準確把握病機，以利于臨床。故《素問·至真要大論》中反復強調“謹候氣宜，無失病機”；“謹守病機，各司其屬”。而從五臟分析，烏梅丸的病機應為“肝熱脾寒”。劉渡舟［2］老先生曾言“凡臨床見到的肝熱脾寒……皆應歸屬于厥陰病而求其治法。”是其一證；當代傷寒家李克紹先生說：“肝氣又因風而動……火熾于上而不下達，肝氣又上逆，所以膈上雖然有熱，而膈下已隱伏著無形之寒［3］，膈下無形之寒，即是脾寒，而膈上無形之熱，熱雖在膈，而其源卻是肝熱。“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋”［4］，故肝經之病，可循經傳于胸脅，出現膈上有熱。然熱雖在膈上，病源卻實實在在的責之于肝。王微等［5］明確指出“厥陰病病位在肝，上熱為肝氣所化”，為有見地之言，此為證二；傷寒論 326條提綱證“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”所言癥狀悉是肝脾表現。肝氣不遂，郁而生風化熱，煎熬津液，則消渴不止；肝經郁極，沿經上沖于心，則氣上撞心，心中疼熱；人之進食，欲不欲肝也，能不能脾胃，今脾虛不足，寒濕壅盛，脾欲得食以充養自救，故時時欲饑，然肝臟疏泄之職事無能，故雖時時有饑感，猶不欲食也；濕熱生蟲，濕自脾生，熱自肝來，食物入胃，擾動蛔蟲，蛔上動其膈，則時時吐蛔。病入厥陰，肝則郁生風熱，脾則虛生寒濕，若再誤用下法，則脾氣更傷，肝風也更加肆虐張狂，疏泄不止，出現下利不止。故潘煥鶴［6］稱“烏梅丸……考其所主證候，聯系臟腑病機來看，主要是肝脾兩經病變。以肝為主，肝病傳脾，或土虛木賊，表現為肝熱脾寒之證”，為第三證。

3 肝熱脾寒成因分析

3.1 肝郁生熱 人體之氣，不郁則不病，氣機一有拂郁，百病生焉。故《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，諸病生焉。”肝臟屬木，性喜調達，功主疏泄，善能調達人體一身之氣，故氣郁的病位當屬于肝。黃元御更是認為：“凡病之起，無不因于木氣之郁……木氣抑郁而不生，是以病也”。人體之肝，稟春氣而生，肝氣一郁，多致化熱。故趙羽皇曰：“蓋肝性急而善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動，而諸病生矣”。［7］

3.2 脾虛生寒 人體正氣充沛，則體健無病，正氣一虛，百病遂生。故徐之才《藥對》曰：“夫眾病積聚，皆起于虛也，虛生百病”。人之脾臟屬土，性喜溫燥而厭寒濕，功擅化胃中水飲而為精微。故《素問·厥論》言“脾主為胃行其津液者也”。脾氣健運，則濕氣不生，脾氣虛弱，則濕氣盈脾，諸癥峰起。故《脾胃論》稱：“內傷脾胃，百病由生。”濕為脾家本氣，脾虛則濕生，濕為陰邪，性質屬陰，多易寒化，故脾虛多致寒濕并見。

3.3 肝脾同病 人體肝脾二臟生理相依，病理相傳。生理上，肝臟疏泄功能正常是脾胃運化功能得以實現的前提，肝氣疏泄功能得以實現則胃能消磨水谷，脾能運化精微，發揮各自生理功能。反過來說，脾胃健運也是肝臟正常疏泄、滋養功能得以實現的基礎之一，脾胃健運，則能運化水谷，化生氣血，以滋養肝臟，肝臟得以滋養，則正常功能得以實現。《素問·經脈別論》中說“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”正是這種生理過程的寫照。病理上而言，肝者，將軍之官，性喜條達而惡抑郁，如情志不暢，每致肝氣不舒，肝氣橫逆犯脾，出現腹痛、納呆癥候，《金匱要略》中稱：“見肝之病，知肝傳脾”。反過來說，飲食不節，過食生冷，脾臟受損，運化失常，也會導致肝郁不達，出現脅痛、抑郁、胸悶之癥；正是因為肝脾二臟的這種密切生理病理聯系，使得臨床多見肝脾同病。

4 烏梅丸為肝熱脾寒之泄瀉主方

烏梅丸由烏梅、當歸、桂枝、黃連、黃柏、人參、干姜、蜀椒、附子、細辛十味藥物組成。烏梅丸治泄瀉，肇始仲景，《傷寒論》338條言烏梅丸：“又主久利”。后世古醫家認烏梅丸為蛔蟲專方，對治療泄瀉應用罕見，所可見者不過只言片語，如《圣濟總錄》載烏梅丸治療“產后冷熱痢，久下不止”，《臨證指南醫案》中載葉天士以烏梅丸加減治痢；至清朝柯琴《傷寒來蘇集》明確提出“厥陰以烏梅丸為主”。故，烏梅丸為厥陰證主方，后世醫家由是廣而用之。現今烏梅丸的臨床應用更是范圍廣，病種多，涵蓋臨床各科。僅消化系統的方面的病種就有腸易激綜合征、痢疾、小兒泄瀉、消化道出血、潰瘍性結腸炎等十幾種之多。其中用烏梅丸所治療消化系統癥狀中，猶以泄瀉癥狀出現最多，這無疑是對烏梅丸“又主久利”的最好注腳。烏梅丸可治久利，烏梅丸的病機是肝熱脾寒，故烏梅丸為治肝熱脾寒泄瀉之主方。正如黃元御所說“乙木雖為風熱，而己土則是濕寒，宜清潤其肝而溫燥其脾。仲景烏梅丸方……最善之方也”［8］。

5 醫案舉隅

方某，女，78歲，鄭州人。2017年10月就診。久泄不止，服止瀉藥則大便不通，不通后，服通便藥又腹瀉不止來診，現癥見：腹瀉，一日五六行，量少質稀，伴臍中、臍周時有腹痛，納呆口苦，口干飲少，平素易怒，眠可，小便如常，舌體胖大質紅、有齒痕、苔少而白，脈弦細而重按空虛。辨證為肝熱脾寒，治以溫脾土之寒濕，清肝木之風熱，方用烏梅丸原方。處方：烏梅15 g，當歸 15 g，桂枝15 g，黃連 6 g，黃柏 10 g，人參15 g，干姜 10 g，蜀椒 10 g，附片 15 g(先煎)，細辛10 g。7劑，每日1劑，每日早晚各1袋，每袋200 mL，溫服。服至第四天腹瀉開始好轉，服完七劑隨訪，大便1～2 次/d。

按語：脾虛不足，肝氣疏泄過度則致泄瀉，臍中、臍周之腹痛，則源于脾虛，臍正中痛，則如黃元御所言：“中氣頹敗，木邪內侵，則不上不下，非左非右，而痛在當臍”［8］；臍周之痛，亦屬于脾，以 “脾主大腹”故也；脾虛則納呆，肝熱故口苦；肝熱則肝中津液亦不足，故口干欲飲水，然脾虛寒濕盛，則雖飲不多；平素易怒，肝氣不遂故也；舌體胖大，有齒痕，苔少而白，脈細而重按空虛均是脾虛寒濕征象；舌質紅、脈弦則將病源直指肝熱，病至于此，是為難治。單純使用下法，則更傷脾中虛陽，加重脾寒，使利不止；而單用固澀止瀉之法，則妨礙肝木疏泄之職，使便不通。烏梅丸功可清潤肝木，溫燥脾土，以治肝熱脾寒之泄瀉，最屬恰當。其烏梅、當歸入肝，補肝家亡失之津液，養肝中虧損之陰血，以潤風燥，桂枝升達肝中之氣使之升達不滯，黃連、黃柏，以清肝中郁熱。人參、干姜益中氣而溫中陽，蜀椒、附片、細辛散寒而除濕。中醫有 “細辛不過錢”之說，然臨床治療消化系統痛證，用量每常至 10～15 g，未見任何不良反應事件。

烏梅丸作為一首流傳已久且臨床驗之有效的方劑，現今病機認識尚有籠統之處，筆者認為認識烏梅丸病機應遵循中醫理論特有規律，以基于五臟為核心的認識來理解烏梅丸病機，烏梅丸病機當為肝熱脾寒。烏梅丸古今臨床記載均證實確實善治泄瀉，臨床具有清潤肝木，溫燥脾土的功效，可作為治療肝熱脾寒泄瀉之主方。