王曉燕教授小柴胡湯治療小兒外感發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)

蘇姣姣 王曉燕

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007；2 河南省鄭州市中醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450007)

王曉燕教授師承全國(guó)名醫(yī)劉弼臣和馬融，為第六批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，從事兒科工作30余年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)小兒疾病的診治有獨(dú)到的見解，擅長(zhǎng)治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病，現(xiàn)將其運(yùn)用小柴胡湯加減治療小兒外感發(fā)熱疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享。

1 王曉燕教授對(duì)小兒外感發(fā)熱病機(jī)認(rèn)識(shí)

外感發(fā)熱是指感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾猓瑢?dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失和，臟腑陰陽失調(diào)，出現(xiàn)病理性體溫升高，伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等的一類外感病證［1］。中醫(yī)認(rèn)為小兒外感發(fā)熱屬“感冒”范疇，小兒腠理不密，表衛(wèi)不固，外感風(fēng)寒，風(fēng)傷于衛(wèi)，寒傷于營(yíng)，風(fēng)寒阻閉肌腠，衛(wèi)陽被遏，營(yíng)氣不和，且肺合皮毛，表衛(wèi)受邪，肺氣失宜，故臨床癥狀常有發(fā)熱、惡寒、頭痛、鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽、脈象浮、舌苔薄白、指紋浮紅等［2］。小兒發(fā)熱的原因較多，其中以外感觸發(fā)最為多見，此類發(fā)熱多由風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火“六淫”致病，嚴(yán)重者或由疫癘之氣感染引起［3］。冬春時(shí)節(jié)及氣候驟變時(shí)發(fā)病率較高，臨床多見于嬰幼兒。小兒臟腑陰陽稚弱，形氣未充，《溫病條辨·解兒難·兒科總論》曰：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。”；《諸病源候論》指出“小兒氣血未充，肌膚脆弱，腠理虛開，即為風(fēng)所中”。感受外邪，邪犯于肺，肌表失疏，肺氣失宣，發(fā)為本病。臨床以發(fā)熱急，轉(zhuǎn)變快為特點(diǎn)［4］。小兒外感發(fā)熱疾病臨床最多，因其臟腑嬌嫩，感邪之后傳變迅速，王曉燕教授認(rèn)為患兒在就診時(shí)單純?cè)诒砗币姡幵诎氡戆肜镏g，或太陽少陽、少陽陽明、甚或三陽病癥同時(shí)并見，然少陽為三陽之樞，故和解少陽最為重要［5］。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將外感發(fā)熱分為感受風(fēng)寒、感受風(fēng)熱、感受暑濕、感受時(shí)邪、邪伏膜原五型，臨床常以小柴胡湯加減為主治療小兒外感發(fā)熱。

2 方藥分析

小柴胡湯出自《傷寒論》，為和解少陽之主方，《傷寒論》曰：“傷寒五六日，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心中悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”；又曰：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。王曉燕教授在治療小兒外感發(fā)熱時(shí)常以小柴胡湯作為主方。具體方藥如下：柴胡12 g，黃芩10 g，石膏30 g，藿香10 g，焦梔子10 g，射干6 g，板藍(lán)根10 g，桔梗6 g，炒萊菔子10 g，陳皮10 g，炙甘草3 g。方中柴胡氣質(zhì)輕清，味苦微寒，入肝膽經(jīng)，疏通肝膽，散邪透表，使少陽半表之邪得以疏散。黃芩苦寒，氣味較重，清泄少陽半里之熱，可使少陽膽腑邪熱內(nèi)消。柴芩合用，一散一清，外透內(nèi)泄，可以疏解少陽半表半里之邪。又因小兒外感后易于入里化熱，故加石膏解肌透熱、清熱解毒，與柴胡、黃芩扶正齊力驅(qū)邪外出。現(xiàn)代藥效學(xué)研究證實(shí)，柴胡有鎮(zhèn)靜、安定、解熱等廣泛的中樞抑制作用，還有抗炎抗病毒的作用；黃芩具有廣譜抗菌，抗病毒作用；石膏具有抗感染的作用［6］；藿香入肺、脾、胃經(jīng)，可解暑、醒脾開胃、化濕止嘔，尤擅療濕阻中焦證及夏傷暑濕；焦梔子苦寒清降、清瀉三焦之火邪；射干、板藍(lán)根清熱解毒利咽；桔梗開肺氣而治咳嗽痰多，且可載藥上行，為肺經(jīng)氣分主藥；炒萊菔子、陳皮消食除脹，降氣化痰。諸藥合用，達(dá)到疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外之目的，為和解之良方。又因小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，神氣怯弱，肝氣未充，以及感邪之后，易化熱入里的特點(diǎn)，臨床易出現(xiàn)夾痰、夾滯、夾驚以及化熱傷陰的兼證，可在上方基礎(chǔ)上加陳皮、瓜蔞、浙貝等化痰藥；神曲、炒麥芽、牽牛子等消食藥；蟬蛻、鉤藤等息風(fēng)止痙藥；陰傷則可加地骨皮、牡丹皮等養(yǎng)陰清熱藥；如出現(xiàn)熱重便干，有傷陰之勢(shì)，可加大黃急下存陰。

3 辨證施治

3.1 感受風(fēng)寒之邪本證常發(fā)生于寒冷季節(jié)，有受涼史，此證為風(fēng)寒表證未解，迅速傳之少陽、陽明，就診時(shí)可見寒熱往來，惡寒，無汗，鼻流清涕，咽紅，口渴，脈浮緊或指紋浮紅等癥，可在上方基礎(chǔ)上加紫蘇葉、防風(fēng)，《本草匯言》：“防風(fēng)，散風(fēng)寒濕痹之藥也”；“紫蘇，散寒氣，清肺氣，寬中氣，治氣之神藥也”。兩藥常相須為用解表散寒。

3.2 感受風(fēng)熱之邪 本證常可由風(fēng)寒型轉(zhuǎn)化而來，也可因感受風(fēng)熱之邪引起，就診時(shí)可見發(fā)熱重，鼻塞流濁涕，咳痰黏稠，咽紅，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫等癥。可在上方基礎(chǔ)上加連翹、薄荷、前胡等疏散風(fēng)熱，降氣化痰。

3.3 感受暑濕之邪 本證常發(fā)生于夏季，由感受暑濕之邪而致，就診時(shí)可見發(fā)熱，頭痛，身重困倦，食欲不振，舌質(zhì)紅、苔黃膩等癥。可在上方基礎(chǔ)上加藿香、厚樸、青蒿、白扁豆等祛暑行氣，化濕清熱。

3.4 外感時(shí)邪 本證多由感受時(shí)邪病毒引起，就診時(shí)可見惡寒、寒戰(zhàn)、無汗或汗出不解，目赤咽紅，全身肌肉酸痛，舌紅苔黃等癥。可在上方基礎(chǔ)上加羌活、貫眾、大青葉等發(fā)散風(fēng)寒，清熱解毒。

3.5 邪伏膜原 本證為溫?zé)嵋叨痉谀ぴ驮\時(shí)可見憎寒壯熱，或1日3次，或1日1次，發(fā)無定時(shí)，胸悶嘔惡，頭痛煩躁，舌邊深紅，舌苔垢膩，或苔白厚如積粉，脈緩等癥。可在上方基礎(chǔ)上加檳榔、厚樸，兩藥苦溫燥濕，合用可辛開氣機(jī)，直達(dá)膜原，透達(dá)濕熱穢濁，逐邪外出。

4 典型醫(yī)案

案1初診：患兒男，5歲。2018年1月就診，家長(zhǎng)訴患兒間斷低熱10天，初起因調(diào)護(hù)失宜體溫38.6℃，伴有流涕，咽紅，口服中藥顆粒劑治療3天后體溫下降，流涕減輕，咽稍紅，之后患兒每至夜間發(fā)熱，體溫在37.2～37.5℃，而白天體溫正常，就診時(shí)大便偏干，咽稍紅，舌紅少苔，脈弦細(xì)。予小柴胡湯加減。處方：柴胡12 g，黃芩 10 g，生石膏 20 g，板藍(lán)根 10 g，焦梔子 10 g，地骨皮 6 g，牡丹皮6 g，炒牽牛子10 g，陳皮6 g，炙甘草3 g。服藥2劑后家長(zhǎng)訴患兒夜間體溫正常，未再反復(fù)。

二診：患兒體溫正常。查體：咽稍紅，舌質(zhì)紅，苔白，脈數(shù)。予下方養(yǎng)陰透熱，理氣消食。處方：太子參10 g，陳皮 6 g，桔梗 6 g，地骨皮 10 g，牡丹皮 10 g，神曲10 g，枳殼 10 g，炙甘草 3 g。服藥 3劑后舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，苔薄白，再予2劑進(jìn)行鞏固治療。

按語：初診：本例患者為太陽表證未解，邪入少陽，少陽受邪，樞機(jī)不利，則見往來寒熱，休作有時(shí)；發(fā)熱日久則傷陰，出現(xiàn)陰傷津虧癥狀。方中柴胡黃芩合用，外透內(nèi)泄，疏解半表半里之邪；石膏解肌透熱，驅(qū)邪外出；板藍(lán)根清熱解毒利咽；焦梔子清泄三焦之火邪；牡丹皮、地骨皮養(yǎng)陰清熱；陳皮芳香溫散，調(diào)理肺脾氣機(jī)；諸藥合用，達(dá)到疏利三焦、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)之目的。二診：王曉燕教授認(rèn)為患兒雖體溫正常，但有化熱傷陰之勢(shì)，須予養(yǎng)陰清熱藥兼清余熱，并佐以消食導(dǎo)滯之品，使熱邪從下而解。故方中加入地骨皮、牡丹皮養(yǎng)陰清熱，神曲、枳殼理氣消食，如此便可取得良好治療效果。

案2初診：患兒女，9歲。2018年7月初就診，患兒以“發(fā)熱 3天”為主訴就診，證見晨起發(fā)熱，熱峰38.3℃，至下午則勢(shì)漸退，伴有口干，口苦，腹脹，不欲飲食，大便干，查體：咽紅稍干，舌質(zhì)紅、苔少，腹脹，脈弦數(shù)。家長(zhǎng)訴未進(jìn)行特殊治療，體溫超過38.5℃給予專用退燒藥。予小柴胡湯加減。處方：柴胡 12 g，黃芩 10 g，生石膏 30 g，板藍(lán)根 10 g，焦梔子 10 g，陳皮 6 g，地骨皮10 g，大黃 6 g，枳殼 10 g，炙甘草 3 g。服藥3劑后發(fā)熱退，腹脹明顯減輕。

二診：患兒發(fā)熱退，便干好轉(zhuǎn)，查體：咽稍紅，舌淡紅，苔少，脈數(shù)，腹脹明顯減輕，予下方清熱養(yǎng)陰，理氣通便。處方：青蒿 10 g，地骨皮 10 g，陳皮 6 g，炒牽牛子10 g，枳殼6 g，炙甘草3 g，服藥3劑后舌轉(zhuǎn)淡紅，苔薄白。

按語：初診：小兒 “稚陰未長(zhǎng)”“稚陽未充”，易受外邪侵襲而導(dǎo)致發(fā)熱，小兒感受風(fēng)熱邪氣一般在由衛(wèi)分傳向氣分過程中呈現(xiàn)半表半里證即少陽證，而邪熱繼續(xù)內(nèi)傳則會(huì)到達(dá)肺胃氣分，導(dǎo)致里熱亢盛，形成陽明經(jīng)證，而臨床上小兒外感發(fā)熱常常表邪未解但是邪氣傳里，造成了里熱已熾出現(xiàn)了陽明少陽合并證［7］。此證型即為陽明少陽合病，邪犯少陽，經(jīng)氣不利，則見口苦；膽熱內(nèi)郁，影響脾胃，脾失健運(yùn)則不欲飲食；邪犯陽明，損傷津液，則見口渴、大便干；腑氣不通則見腹脹；治宜和解少陽，兼行氣通腑泄熱，以小柴胡湯為主加減治療；患兒熱重津傷便干，治療時(shí)須同時(shí)采取急下存陰之法，加入苦寒之品大黃、枳殼瀉下攻積，行氣通腑泄熱。二診：患兒發(fā)熱退，仍有傷陰及便干之象，治療時(shí)應(yīng)清熱養(yǎng)陰、理氣通便二者兼顧，予青蒿、地骨皮養(yǎng)陰透熱，炒牽牛子、枳殼等理氣消食通便，如此方可祛除病邪。

5 結(jié)語

小兒發(fā)病容易，傳變迅速，感受外邪，傳變較快，容易化熱入里，病邪常處于半表半里，或太陽少陽、少陽陽明或三陽并見，然少陽為樞機(jī)，王曉燕教授在治療小兒外感發(fā)熱時(shí)往往治從少陽，以小柴胡湯加減來和解少陽，并臨證加減，辨證用藥，從而達(dá)到治療外感發(fā)熱的目的。小兒因脾常不足，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，臨床中因食積發(fā)熱者并不少見，或先有食積，復(fù)感外邪者，此時(shí)可運(yùn)用消食導(dǎo)滯、行氣通便之法以助泄熱，使熱邪從下而解。王曉燕教授指出小兒外感發(fā)熱為常見病、多發(fā)病，根據(jù)其特殊生理病理特點(diǎn)，用藥時(shí)避免過用寒涼之品，注意顧護(hù)脾胃，可于寒涼藥物中稍佐辛溫之品。小兒為純陽之體，過于溫燥之藥亦不可用，以免化熱傷陰。小兒外感發(fā)熱傳變較快，宜傳變?nèi)肜铮⒂袀幹畡?shì)，治療時(shí)要及時(shí)加入養(yǎng)陰清熱之藥，以防熱甚傷陰。同時(shí)，要及時(shí)散邪清熱，有熱重便干傷陰之勢(shì)者，可采取急下存陰之法，若時(shí)機(jī)稍縱，便可出現(xiàn)陰虛火旺，津傷陰虧之狀。