當(dāng)歸四逆湯方證的臨床應(yīng)用※

郭 芮 司廷林

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病診療中心，山東 濟(jì)南 250001)

當(dāng)歸四逆湯出自仲景書《傷寒雜病論》，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”《傷寒論·辨不可下病脈證并治》曰：“下利脈大者，虛也，以強(qiáng)下之故也。設(shè)脈浮革，固爾腸鳴者，屬當(dāng)歸四逆湯。”［2］歷代醫(yī)家均以此為治療血虛寒凝之效方，但臨床應(yīng)用時(shí)多難以把握。

筆者師從司廷林副主任醫(yī)師，老師從方證角度入手，把該方的臨床應(yīng)用概括為以下幾點(diǎn)：一是體質(zhì)，適用于該方的患者多具有當(dāng)歸、桂枝的體質(zhì)特點(diǎn)。患者的體型多偏于消瘦，身體皮膚粗糙，舌質(zhì)黯淡或淡紅，舌苔薄白［3］。二是體征，患者多伴有四肢末梢不榮之癥。若患者訴其有四肢、五官或頭顱等部位的麻木、干澀、疼痛、瘙癢等不適感，可以考慮當(dāng)歸四逆湯證。三是脈象，患者脈象偏于細(xì)弱、無(wú)力。以上三點(diǎn)若同時(shí)兼?zhèn)洌瑧?yīng)用當(dāng)歸四逆湯可取得較好的臨床療效［4］。

本方立足養(yǎng)血，以溫通為主，溫陽(yáng)散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，有溫養(yǎng)厥陰以散寒邪之功，調(diào)營(yíng)衛(wèi)以通陽(yáng)氣之效，尤能活血以通利經(jīng)脈［5］。筆者跟師門診期間，觀察當(dāng)歸四逆湯臨床應(yīng)用變化多端，多有效驗(yàn)，現(xiàn)就導(dǎo)師臨床應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯驗(yàn)案舉隅4則，以饗同道。

案1失眠(高血壓)。高某，女，23歲。2018年4月27日初診：患者面白，瘦弱。既往體健，發(fā)現(xiàn)血壓升高1月余，現(xiàn)血壓140/80 mmHg。訴近期睡眠差，難以入睡，睡后易醒，伴頭暈、頭脹，經(jīng)期易延后，納可，二便可，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。辨病屬不寐，辨證為血虛寒凝，方選當(dāng)歸四逆湯加減內(nèi)服：當(dāng)歸30 g，桂枝15 g，炒白芍 15 g，通草 12 g，川芎 12 g，細(xì)辛 3 g，炙甘草9 g，吳茱萸 12 g，生姜 3片，茯苓 30 g。7劑，每日 1劑，水煎服，早晚分服。

二診：服藥 7劑后，睡眠改善，仍有頭暈、頭脹，不汗出，無(wú)口干口渴，伴手涼，納可，二便可，舌淡苔白略黃，脈沉細(xì)數(shù)。上方加柴胡12 g，枳殼 12 g，澤瀉12 g，炒白術(shù)15 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

三診：繼服 7劑來(lái)診，諸癥趨愈，自測(cè)多次血壓125～135/75～82 mmHg，近日未再頭暈頭脹，眠可，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。守方繼服12劑，患者無(wú)明顯癥狀，未再服藥。

按語(yǔ)：本案為失眠、高血壓患者。老師門診分析，該患者瘦小，面色偏白，體質(zhì)偏弱，屬當(dāng)歸、桂枝體質(zhì)，其脈沉細(xì)，與高血壓病患者典型肝陽(yáng)上亢之證脈證不符，應(yīng)遵其主訴、主證辨證施治。在問(wèn)診及脈診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，診室溫度尚可，然患者雙手冰涼，且患者訴其經(jīng)期易延后，脈診為沉細(xì)脈，從手足厥寒，脈細(xì)欲絕，當(dāng)選當(dāng)歸四逆湯。而后分析可知，患者瘦弱，素體陽(yáng)虛，內(nèi)有寒邪，寒邪凝滯，使臟腑失于溫陽(yáng)，氣虛血少，沖任不足，血海不能如期溢滿，故平素經(jīng)期易延后；氣血不足，心神失養(yǎng)，故入睡困難、睡后易醒；患者雙手冰涼，脈沉細(xì)，此乃榮氣不足，血少之應(yīng)。故當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，加用川芎活血行氣，茯苓健脾滲濕，寧心安神。二診時(shí)患者睡眠癥狀改善，仍有頭暈、頭脹，將四逆散合入全方，增強(qiáng)全方行氣之力，守方繼用，溫通陽(yáng)氣，養(yǎng)血不留瘀，故能有較好的療效。

案2月經(jīng)不調(diào)。張某，女，30歲。2018年3月16日初診。患者月經(jīng)延后，2017年12月份自然流產(chǎn)后，月經(jīng)至今未至，需應(yīng)用雌激素、黃體酮。現(xiàn)手足寒，小腹冷，無(wú)口干、口渴、口苦，納可，眠差，多夢(mèng)，二便可，舌淡苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈沉細(xì)。辨證屬陽(yáng)虛血瘀證，治宜溫經(jīng)散寒，活血化瘀。處方：①當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸 30 g，川芎 12 g，通草 12 g，桂枝 15 g，細(xì)辛3 g，炒白芍15 g，牡丹皮12 g，吳茱萸12 g，茯苓30 g，生姜3片，炙甘草9 g。7劑，水煎服，日1劑。②艾灸：神闕、關(guān)元、氣海，每日1次。③外洗方：川烏15 g，草烏 15 g，花椒 10 g，劉寄奴 10 g，川芎 15 g，炙甘草10 g。7劑，足浴。

二診：患者病情平穩(wěn)，無(wú)明顯不適，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈微細(xì)。①方加澤瀉15 g，炒白術(shù) 30 g，豬苓 12 g，桃仁 15 g。7劑，水煎服，日1劑。余方繼用。

三診：服藥4付后月經(jīng)來(lái)潮，量小有血塊，經(jīng)期 2天即凈。納眠可，舌淡苔白，舌下靜脈迂曲，脈沉細(xì)。月經(jīng)后守方繼用，至下一周期，未述其他不適。

按語(yǔ)：本案為月經(jīng)不調(diào)患者，老師從主證及脈象入手，根據(jù)胡希恕先生的理論，先辨八綱，后辨方證。患者脈沉細(xì)，主訴無(wú)表證征象，亦無(wú)口干、口渴、口苦等，由此可知患者病位不在太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、少陰經(jīng)。患者手足寒、小腹冷，脈沉細(xì)。故以當(dāng)歸四逆湯為底方，加用牡丹皮清熱涼血、和血消瘀，川芎活血行氣，加用吳茱萸、生姜以驅(qū)寒溫陽(yáng)。患者既往有自然流產(chǎn)史，陽(yáng)虛血瘀，寒凝胞宮，氣血阻滯，故月事不能以時(shí)下。由手足及小腹的寒涼可知患者體內(nèi)有寒濕，寒邪凝滯于小腹，使經(jīng)脈運(yùn)行受阻，宜溫經(jīng)散寒，輔以艾灸、外洗用藥，溫通經(jīng)脈，溫陽(yáng)散寒，引火歸原，三方同用，三管齊下，故有顯著療效。二診時(shí)患者諸證皆有好轉(zhuǎn)，加用澤瀉、豬苓、白術(shù)增全方祛濕之力，桃仁助活血化瘀之效。

案3手指干裂。宿某某，女，43歲。2018年5月8日初診。既往體健，手指末端干裂，受洗衣等刺激后加重，伴口干、口渴、多飲，時(shí)有胃脹，納眠可，二便調(diào)，舌胖大苔白，脈沉細(xì)。辨證屬氣血不足，方選當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸 30 g，炒白芍 15 g，細(xì)辛 3 g，桂枝15 g，通草 12 g，吳茱萸 6 g，炒白術(shù) 30 g，茯苓 30 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，甘草9 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：病情平穩(wěn)，月經(jīng)量可，手指末端干裂好轉(zhuǎn)，口干，多飲，時(shí)有左側(cè)脅肋部脹滿，舌胖大苔白，脈沉細(xì)。上方去吳茱萸加柴胡 15 g，枳殼 12 g，川芎 12 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：患者手指末端干裂愈合，余有粗糙，余證基本消除，納眠可，二便調(diào)，舌體胖大苔薄白，脈沉細(xì)。繼服7劑，中病即止。

按語(yǔ)：本案為當(dāng)歸四逆湯靈活用藥。門診應(yīng)用此方時(shí)，筆者很是不解，該患者僅符合當(dāng)歸四逆湯癥中的脈象，余所述癥狀皆無(wú)明顯寒凝之象，何以應(yīng)用此方。老師解惑時(shí)提出，患者手指末端皮膚粗糙干裂，當(dāng)屬榮氣不足，陽(yáng)氣推動(dòng)無(wú)力，陰血不能榮于四肢所致，故肢末所顯現(xiàn)之象為血虛的表現(xiàn)；舌胖大苔白，為脾虛不能化濕之舌象，脈沉細(xì)提示內(nèi)有寒飲，陰血不足。而當(dāng)歸四逆湯所應(yīng)，正如成無(wú)己所言 “手足厥寒者，陽(yáng)氣外虛，不溫四末，脈細(xì)欲絕者，陰血內(nèi)弱，脈行不利”，故二者取象比類，應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯以溫通經(jīng)脈，養(yǎng)血散寒。初診時(shí)根據(jù)汗出而渴合并五苓散以溫陽(yáng)利水滲濕，二診時(shí)根據(jù)其脅肋部脹滿及肢末的癥狀將四逆散合入整方，增加整方的行氣之力，并加入川芎活血行氣。根據(jù)主癥選方用藥，直達(dá)病所，故諸證漸愈。

案4 視物模糊。李某，女，55歲。2017年5月17日初診，既往有糖尿病、腦梗死病史。患者生氣后出現(xiàn)視物重影，易激惹，平素手足冰冷，舌胖質(zhì)淡紅、苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈微細(xì)。辨證為肝郁血虛兼瘀，方選當(dāng)歸四逆湯合四逆散加減：當(dāng)歸30 g，桂枝15 g，炒白芍 15 g，細(xì)辛 9 g，通草 12 g，川芎 12 g，干姜 9 g，柴胡15 g，枳殼12 g，炙甘草9 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：仍有視物重影，手足涼減輕，無(wú)口干、口渴，眼干澀，舌淡苔白。舌下靜脈迂曲，脈沉細(xì)。上方去枳殼加枸杞子30 g，炮附片 6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：繼服7劑，諸證消除而愈。

按語(yǔ)：本案從手足厥寒、脈微欲絕之變證入手，患者平素手足冰冷，脈微細(xì)，兼有視物重影之癥。眼同手足，均為氣血運(yùn)行的末端。孤證難立，數(shù)證并存，即可鎖定當(dāng)歸四逆湯方。陰血不能榮于四末，故有視物重影、手足冰冷之癥。患者生氣后發(fā)病，此乃肝郁之癥，合用四逆散疏肝解郁。辨癥施治，直達(dá)病所，故療效顯著。

上述幾則醫(yī)案雖病情不一，但皆有手足不溫、脈微欲絕之癥。抓其主證，選方用藥，直達(dá)病所。由此可知，凡氣血運(yùn)行不能濡養(yǎng)四末者，皆可以當(dāng)歸四逆湯為主方，結(jié)合主癥、舌象、脈象、體質(zhì)、兼癥，加減靈活應(yīng)用，從而取得較好的臨床療效。