齊澤華主任醫師論肝癌經驗淺談

張皓婷

(沈陽市中醫院內六科，遼寧 沈陽 110004)

肝癌是導致我國癌癥死亡的最常見病因之一，有數據指出，目前我國肝癌的發病率為世界第一［1］。我國是病毒性肝炎的大國，故我國的肝癌多在病毒性肝炎、肝硬化的基礎上發展而來，其常見的臨床表現有肝區疼痛、腹脹、乏力、發熱、食欲減退、黃疸、惡液質等。因肝癌早期癥狀多不明顯，故多數患者發現時已為中晚期，甚至出現遠端臟器轉移，錯過了最佳手術期。目前肝癌的主要西醫治療手段有手術切除、介入治療、免疫治療、精準靶向治療及放化療治療等。大部分患者經過上述治療后，病情雖得到一定程度的控制，但隨之而來的不良反應、免疫力極差，甚至有的患者已無法耐受下一步治療，或者部分老年患者發現時已經是腫瘤的中晚期，無法接受上述治療方案，故此時中醫藥治療則顯得尤為重要。目前中醫藥治療肝癌的優勢主要是體現在延長患者生存時間的基礎上，還可減輕臨床癥狀、提高生活質量，讓患者有尊嚴的生活。

齊澤華主任醫師是沈陽市名中醫、沈陽市中醫院中醫藥專家學術經驗繼承導師，沈陽市中醫院腫瘤科主任，從事腫瘤防治工作數十年，在中醫藥防治肝癌上小有建樹。筆者有幸成為其學術經驗繼承人，特將從師經驗總結如下。

1 傳統中醫對肝癌的認識

中醫學中并無肝癌的病名，歷代醫學著作中的“積聚”“癥瘕”“脅痛”“臌脹”等與其有相似之處。腹腔內的惡性腫瘤多數歸屬于中醫的積證、癥證。“積”之名，最早見于《黃帝內經》。《難經·五十六難》云：“五臟之積……肝之積，名曰肥氣……”，由此確立了“五積”理論學說，可謂是最早的關于腫瘤的理論，此處的積并非單指腫瘤，亦包含其他含義；《素問·舉痛論》云：“絡血之中，血泣不得注于大經，血氣稽留不得行，故宿者而成積矣。”提出積的病機為氣血不行所致；《諸病源候論》曰：“其病不動者，直名為癥；若病雖有結癥而可推移者，名為癥瘕”，論述了癥瘕的病因病機及證候特點；后代張景岳在前人基礎上歸納總結，在《景岳全書·雜證謨》曰：“積聚之病，凡飲食、血氣、風寒之屬，皆能致之，但曰積曰聚，當詳辨也。蓋積者，積迭之謂，由漸而成者也；聚者，聚散之謂，作止不常者也。由此言之，是堅硬不移者，本有形也，故有形者曰積；或聚或散者，本無形也，故無形者曰聚。諸有形者，或以飲食之滯，或以膿血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類，其積之類，其病多在血分，血有形而靜也。”詳細講述了積聚形成的病因及病機，為后世腫瘤理論打下了夯實的基礎。

2 肝癌的中醫病因病機

《素問·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”《臨證指南醫案·肝風》曰：“肝為風木之臟……體陰用陽，其性剛，主動主升……”提出了肝的生理功能特性：其一肝主疏泄，對全身氣血津液均有疏通、調達之功，再則可調暢情志；其二肝主藏血，具有藏、調血之效。基于上述理論及臨床觀察，齊老師認為肝癌的發生多與邪毒(多為病毒性肝炎)、飲食內傷及情志失調所致。因邪毒外襲于肝臟，長期稽留不去；或飲食不節，如喜食肥甘厚味、辛辣燒烤、饑飽無常等，久傷脾胃，痰濕內生，濁毒內蘊；或情志不暢，七情怫郁，致使肝失調達，肝氣郁滯，日久肝郁脾虛，臟腑功能失調，邪毒、痰濁、氣滯、血瘀互結，最終形成有形之實邪，即肝癌。故該病的病位在肝。其病理產物主要為邪毒、痰濁、氣滯、血瘀。《黃帝內經》所云：“邪之所湊，其氣必虛。”其病機主要包括“正虛”與“瘀毒”兩個方面。證屬本虛標實、虛實夾雜。發病之初期，主要以邪毒偏盛、肝氣郁滯，甚則肝郁化熱為主；當病情遷延，癌毒耗傷人體正氣，出現正氣虧虛的表現，多以肝郁脾虛表現為主；而到晚期，肝臟功能衰微，而致全身臟腑功能均衰敗，出現氣陰兩虛、氣血虧虛、陰陽虛損之表現，且當正氣越虛，則邪毒越盛，病情日益加重［1］。

3 齊澤華主任醫師論治肝癌的特點

3.1 重在調氣血 疏肝調情志 善用活血化瘀藥 氣和血是人體生命活動中最基本的物質。《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《難經·二十二難》云：“氣主煦之，血主濡之。”肝臟體陰而用陽，其陽，主升，主動，以疏通氣機；其陰，可貯藏、調節血液。當肝臟受損，氣血功能失和，則導致疾病的發生。《素問》云：“血氣不和，百病乃變化而生。”《靈臺要覽》云：“治積之法，理氣為先。”《內經》曰：“肝欲散，急食辛以散之。”故治療上以辛散疏肝理氣為首。齊老師常用柴胡、枳實、木香、香附等。其中柴胡可舒暢氣機，調節情志，還為厥陰肝經的引經藥，引諸藥入肝經，使藥效直達病所；枳實破氣除痞，還可化痰消積，配合木香行氣止痛，疏利肝膽，善走大腹；香附疏肝理氣止痛，為氣中之血藥，使氣行則情志調暢、郁結行散。《臨證指南醫案》云：“初病在氣，久必入血”，《醫林改錯》曰：“肚腹結塊，必有形之血。”故齊老師指出病久入血分，在治療肝癌時，除疏肝行氣外，應注重活血化瘀藥物的應用。

肝癌患者通常都處于高凝狀態，易形成門靜脈血栓，活血化瘀法可改善患者高凝狀態，具有抗凝、促纖，防止腫瘤復發轉移之效［2］。善用鱉甲、三棱、莪術、丹參等活血化瘀的藥物。《藥性本草》云：“鱉甲入肝，主治癥塊，下瘀血。”三棱、莪術的現代藥理研究顯示可調節機體免疫，改善炎性微環境，抗腫瘤新生血管形成從而抑制腫瘤生長［3］。丹參活血通絡，可通過抑制信號轉導通路，從而抑制肝癌細胞的侵襲及轉移［4］。局部瘀滯解除，氣行血暢，疾病得除。《丹溪心法》曰：“氣血沖和，百病不生。”

3.2 健脾平肝 意在調理脾胃 最早在《內經》中提出：“弗治，肝之傳于脾。”提出了肝臟疾病易下傳于脾，隨后仲景提出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。”根據肝臟及脾臟的五行理論：肝屬木，脾屬土，肝臟的升發調達有賴于脾土的滋養，而脾胃所運化的水谷精微亦有賴于肝氣的疏泄，即《素問·寶命全形論》云：“木得土而達。”當情志不暢、外邪內侵等因素，導致肝氣郁滯，橫逆克脾土，脾失健運，故出現“木郁乘脾”，即所說的“氣有余則侮已不勝”。《素問·至真要大論》曰：“風氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉。”《四圣心源》云：“土弱而不能達木，則木氣郁塞，肝病下陷……，木邪橫侵，土被其賊，脾不能升。”而脾虛導致脾胃功能失常，氣血生化乏源，后天之本受損，正氣虧虛，即李東垣的“內傷脾胃，百病由生。”故在腫瘤的治療中，調理脾胃功能則顯得尤為重要。當腫瘤晚期時，脾胃功能的虛弱，使藥物進入體內后，不能達到有效的吸收，從而影響藥效，甚至還可能加重脾胃功能負擔，故調理脾胃不僅使藥食能入，亦能起到扶正祛邪之功效［1］。即“有胃氣則生，無胃氣則死。”齊老師在治療著重以調節脾胃功能、顧護脾胃為主，常以四君子湯、補中益氣湯、平胃散加減，喜用黨參、黃芪、白術、茯苓等藥物。《本草正義》曰：“黨參力能補脾養胃，潤肺生津，健運中氣。”黃芪、白術、茯苓均可益氣健脾，扶助中氣。四君子湯現代藥理研究提示可抗肝癌細胞轉移、誘導腫瘤細胞凋亡，具有增效減毒之效［5］。

3.3 與瘤共存 攻補兼施 結合現代腫瘤的特點，老年腫瘤患者增多，部分患者無法耐受手術、放化療及靶向治療，故與瘤共存則是現代中晚期腫瘤患者必須面臨的問題，如何能在延長生存期的基礎上，改善患者生活質量則顯得尤為重要。齊老師指出，想達到與瘤共存，即達到中醫的陰陽平衡，故在治療上不可過于攻伐，亦不可過于滋補。攻伐太過，導致正氣虧虛，虛邪賊風乘虛而入；滋補太過，癌瘤得到大量營養，增長過快，加速病情進展。故在治療上應在調理脾胃的基礎上，辨證輔助具有抗腫瘤作用的中藥，以加強療效。如半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇等藥物。《泉州本草》云：“半枝蓮，清熱解毒，祛風散血，行氣利水，通絡，破瘀止痛。”對于正氣尚充實的患者，亦可選用蟲類藥物，如蜈蚣、全蝎等，但同時一定要配合顧護正氣之品，且要做到“中病即止”。同時結合患者臨床癥狀，辨證加減藥物，如患者出現肝功異常，可配伍五味子；出現黃疸，可配合茵陳、虎杖等；若惡心嘔吐明顯，可配合旋覆花、代赭石；若出現大量腹水，可加用澤瀉、大腹皮等；若疼痛明顯，可配合乳香、沒藥、延胡索等。

4 醫案舉例

患者唐某，男，76歲。2013年 6月體檢時發現肝臟占位性病變，遂就診于當地醫院行肝臟CT檢查，考慮肝癌可能性大，隨后于該院外科行手術切除，術后病理提示肝細胞癌(中分化)，免疫組化示：AFP(+)，CD24(+)，Ki-67：50%，Hepcicyte(+)。因患者老年，隨后行放化療治療，僅口服“槐耳顆粒”治療。2013年9月復查肝臟增強CT時發現肝 S8動脈處有一結節，后經介入治療，在介入治療過程中又發現另一處小結節，同時摘除兩處結節。經 2次治療后，患者一直腹脹滿明顯，周身乏力，納食極差，夜寐一般。患者既往有慢性丙型肝炎病史20余年，原發性高血壓病史20余年，長期口服“馬來酸氨氯地平片”以降壓，血壓控制良好。

2014年2月24日初診：患者來診時癥見：肝區脹痛，時作時止，腹部脹滿，周身乏力明顯，不能耐受正常生活，腰膝酸軟，食欲明顯減退，納差，小便可，大便溏，夜寐一般。查舌淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白膩，脈弦澀。口唇上可見點狀瘀斑。西醫診斷：肝惡性腫瘤；中醫診斷：肝癌(肝郁脾虛，痰瘀互阻)。治則：健脾疏肝，化痰祛瘀。予中藥湯劑口服，具體如下：黨參 30 g，黃芪 30 g，熟地黃 20 g，雞血藤 30 g，茯苓25 g，白術 20 g，補骨脂 20 g，柴胡 15 g，清半夏 15 g，陳皮 15 g，何首烏 20 g，雞內金 20 g，莪術 15 g，乳香 15 g，沒藥 15 g，威靈仙 15 g，牡蠣 40 g，夏枯草20 g，當歸 15 g，白芍 30 g，半枝蓮 15 g，白花蛇舌草30 g，鱉甲 15 g，山慈菇 15 g，赤芍 15 g，蜈蚣 2條，薏苡仁 15 g，女貞子 15 g，菟絲子 15 g，炙甘草 10 g，阿膠6 g，紫河車9 g。上藥21服，水煎服，早晚餐前日2次口服，同時配合復方苦參注射液靜點以抗腫瘤，予注射用胸腺五肽以提高機體免疫力，同時囑患者避風寒、節飲食、暢情志。

2014年6月19日二診：2014年6月，患者復查時再次發現肝臟小結節，考慮局部存在復發，故行射頻消融術，術后患者再次來診，自述口服之前湯藥后，肝區疼痛及食欲明顯改善，后遂食欲改善后，體力較前明顯改善，本次來診時癥見：肝區脹滿，時有灼痛，口干咽燥，口苦明顯，煩躁，腹滿，排氣減少，納食一般，小便可，大便先干后溏，夜寐欠佳。查舌紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，舌下瘀斑明顯，脈弦細。口唇上可見片狀瘀斑，較前有所增大。西醫診斷：肝惡性腫瘤；中醫診斷：肝癌(肝郁化熱脾虛，痰瘀互阻)。治則：健脾清肝，化痰祛瘀。

予中藥湯劑口服，具體如下：黨參20 g，黃芪30 g，熟地黃 20 g，雞血藤 30 g，茯苓 25 g，白術 20 g，柴胡15 g，香附 15 g，郁金 15 g，乳香 15 g，沒藥 15 g，姜黃 15 g，虎杖 15 g，山慈菇 15 g，檳榔 15 g，半枝蓮 15 g，白花蛇舌草 30 g，蜈蚣 2條，鱉甲 15 g，旱蓮草 20 g，當歸 15 g，白芍 30 g，雞內金 20 g，莪術 15 g，清半夏15 g，龜甲膠 18 g，夏枯草 15 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，薏苡仁 15 g，牡蠣 30 g，紫蘇15 g。上藥 21服，水煎服，早晚餐前日 2次口服，同時配合復方苦參注射液靜點以抗腫瘤，予注射用胸腺五肽以提高機體免疫力，同時囑患者避風寒、節飲食、暢情志。此后患者長期以此方為基礎，長期間斷口服中藥湯劑。

2018年7月17日，患者再次來診，從 2014年 6月至今，患者長期定期于上級醫院復查未見異常，現諸癥緩解無明顯不適，生活自理，行動正常，但喜食肥甘厚味之品，小便可，大便溏，夜寐正常。查舌淡紅，舌體胖大、邊有齒痕、苔白，舌下絡脈色暗，脈弦細。口唇上可見小片狀瘀斑。西醫診斷：肝惡性腫瘤；中醫診斷：肝癌(肝郁脾虛，痰瘀互阻)。治則：健脾疏肝，化痰祛瘀。予中藥湯劑口服，具體如下：黨參 20 g，黃芪30 g，雞血藤 30 g，白術 20 g，柴胡15 g，香附 15 g，郁金 15 g，鱉甲 15 g，乳香 15 g，姜黃15 g，山慈菇15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草30 g，雞內金 20 g，白芍 20 g，莪術 15 g，土鱉 20 g，蜈蚣2條，薏苡仁15 g，牡蠣 30 g，炙甘草10 g，當歸15 g，荷葉 15 g，生山楂 30 g，陳皮 15 g，蒼術 20 g，石菖蒲 20 g，蒲公英 30 g，茵陳 20 g，五味子 15 g，桃仁15 g，紅花 15 g，三棱 15 g，茯苓 30 g，龜甲 20 g。上藥 21服，水煎服，早晚餐前日2次口服，同時配合康萊特注射液靜點以抗腫瘤，予注射用胸腺五肽以提高機體免疫力。

按語：該患者為老年腫瘤患者，發現時即行手術切除治療，隨后因無后續治療，出現局部復發，復發后行介入治療后，術后患者整體狀態極差，免疫力低下。當患者首次就診時，結合患者病癥及舌脈可知患者此時因手術后，正氣虧虛，脾氣不足，失于運化，痰濕偏盛；且肝氣不暢，氣滯血瘀，痰瘀互結，故出現邪正均衰竭的上述癥狀，故在治療時應標本兼治。予四君子湯以健脾益氣；四物湯以養血和營補肝陰；半夏、陳皮、薏苡仁以健脾化痰；乳香、沒藥、赤芍以行氣活血止痛；同時配合半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇、蜈蚣以解毒消積、以毒攻毒。隨后患者因癥狀改善，停用中藥，而出現病情復發，行射頻消融治療。該治療從中醫病因學方面考慮為火毒，故隨后患者出現了一系列肝郁化熱、熱瘀加重之象，故在治療上亦調整用藥，意在清肝瀉火、活血化瘀。予香附、郁金以清肝瀉火，增加桃仁、紅花、姜黃以加強活血化瘀之功。此后患者以該方為基礎方，長期間斷口服中藥者，定期復查肝功、腎功、AFP等相關指標，未見明顯異常。該患者手術后配合中醫藥治療，現無進展，生存期已達 4年，且患者生活質量未受影響。