吉亞主任醫師辨治老年期抑郁障礙經驗總結※

付秋菊 吉 亞

［南京中醫藥大學鎮江附屬醫院腦病科(鎮江市中醫院)，江蘇 鎮江 212000］

老年期抑郁障礙指年齡60歲及以上的老年人出現的抑郁障礙［1］，是老年期最常見的精神障礙之一，具有高發病、高致殘性的特點［2］，嚴重影響著老年人的社會功能和生命質量，也給整個社會經濟帶來沉重的負擔。因此，積極尋求老年抑郁障礙的有效治療方法，是目前中西醫學研究亟需解決的課題。

吉亞主任醫師是鎮江市中醫院腦病科主任，全國中醫臨床優秀人才，鎮江市名中醫，從事老年腦病臨床診治20余年，對老年疑難郁證、眩暈、不寐、中風、頭痛等疾病均有自己獨特的見地，臨床療效頗為滿意。筆者自2015年有幸跟師于吉老師，受益匪淺，現將其辨治老年期抑郁障礙的經驗介紹如下。

1 臨床癥狀繁雜 類屬郁證

老年期抑郁障礙的臨床表現多種多樣，繁雜多變，具有明顯的異質性和復雜性，核心癥狀包括心境低落、快感缺失和興趣減退，常見臨床特征有焦慮或激越、軀體不適癥狀突出、精神病性癥狀、自殺行為、認知功能損害以及睡眠障礙等［1］。中醫學并無抑郁障礙的病名，但對于一些病證的描述，與其臨床表現相似。比如最早《內經》提出“木郁、火郁、土郁、金郁、水郁”五郁學說，可能是對抑郁障礙最早的認識。繼“五郁”之后，后世又有“癲證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“郁證”等病的描述。如《靈樞·癲狂》提到“狂始生，先自悲也。”、“喜怒，善忘，善恐者，得之憂饑。”與抑郁障礙重癥的臨床表現相似。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證并治》提到百合病的癥狀“……意欲食，復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時，或有不聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱……”體現了患者在精神、食納、睡眠、感覺等方面的異常，與抑郁障礙之常見臨床特征如易焦慮、多種軀體不適突出、睡眠障礙相類似。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中首次提出了“梅核氣”“臟燥”的病證，曰“婦人咽中如有炙肉，半夏厚樸湯主之”，“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，如有神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之”，亦與抑郁障礙的某些臨床癥狀相交叉。現代《中醫內科學》［3］提及的郁證則將其臨床表現歸納為“心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等”，但仍不能完全涵蓋抑郁障礙所有臨床表現。由此可見，抑郁障礙并不等同于中醫學的“郁證”，它與中醫學的“癲證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”等都有密切聯系。因此，吉老師認為，抑郁障礙臨床癥狀繁雜，病變范圍廣泛，只能類屬于中醫學之“郁證”，臨床辨治不能完全沿襲郁證的辨治，必須努力尋求精確的辨治體系，以求精準治療，提高臨床療效。

2 病因病機

詳審病因病機，氣血津液輸布失常為核心，老年病者多虛中夾滯。目前對于老年郁證的病因病機，各個醫家可謂仁者見仁，智者見智，尚無定論。吉老師在熟諳經典的前提下，結合其多年的臨床實踐經驗認為，該病的發生，或因體虛外感，或因七情不遂，或因臟腑功能衰退，導致氣血津液輸布障礙產生多種臨床不適，核心病機為氣機郁滯、痰濕凝聚，氣血失調，臟腑失和。病位涉及五臟六腑，但重責肝脾(胃)，以氣郁為先，兼有氣血陰陽虧虛，而以虛中夾滯多見。

2.1 郁證與肝的關系 從肝主疏泄的生理功能而言，肝主升、主動，喜條達而惡抑郁，人體氣血、經絡、臟腑、器官的氣機調暢以及人的七情變化均有賴于肝主疏泄功能正常，方能使臟腑氣血和調，經絡通利暢達，人才得以保持樂觀的精神和愉悅的心情。正如《讀醫隨筆·卷四》所言“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。又如《血證論·臟腑病機論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢”。而在病理情況下，或因老年退休脫離工作崗位而無所依托；或因喪偶子疏獨居，“驟覺孤寂便生郁悶(《養老奉親書》)”，或因疾病纏身，情志抑郁難伸，而表現出胸悶不舒，時時欲嘆息，脅肋脹滿，食欲不振等癥，是肝失疏泄，氣機不暢，肝氣郁結使然。所謂“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病(《張氏醫通》)”，“氣郁不舒，木不條達，噫則少寬(《臨證指南醫案》)”便是此意。另外，氣郁又可導致津液停聚而成痰，痰氣交阻于咽喉，則咽中如有物梗，吞之不下，吐之不出而出現梅核氣的表現。故而，“郁而不舒，則皆肝木之病矣(《醫碥》)。”郁證的發病尤其以氣郁為先，最關乎肝。

2.2 郁證與脾(胃)的關系 脾與胃的關系密不可分，其二者位居中焦，溝通上下，灌溉四旁，為氣血生化之源，情志調控之樞紐。一方面，脾胃為后天之本，受納運化水谷，化生氣血精微，達于五臟六腑、四肢百骸，維持人的精神、思維、意識活動正常。所謂“血氣者，人之神”(《素問·八正神明論》)、“神者，谷之精氣也”(《靈樞·平人絕谷》)。可見，人的神志精神活動與氣血精津血有著密切的關系。另外，脾藏營舍意，在志為思。意是五神之一，與人的思維記憶密切相關。思即思考、思慮，為七情之一，與人的思維意識活動有關。兩者均受稟于先天，而充養于后天。意與志之正常有賴于脾胃化生營血充沛，方能記憶強健，思維清晰，意識活動正常。如年老脾胃虛弱，氣血生化乏源，神明失于滋養，致意無所存，思無所主，則見《靈樞·本神》所云：“脾愁憂而不解則傷意，傷則悅亂，四肢不舉”、“四肢不用，則五臟不安”，而出現精神恍惚、淡漠呆鈍、失眠、多夢、健忘等癥；或“思則氣結”，脾氣郁滯，見胸悶、噯氣之癥；氣機郁結不行，水谷精微失于輸布，則出現納呆、腹脹等癥。另一方面，脾主升清，胃主降濁，“一升一降，為陰陽旋轉之機樞”(《醫門棒喝》)。肝氣之升發、肺氣之宣肅、心腎之交通，無不依賴脾胃中焦之樞的升降正常。如果脾胃氣機升降失司，當升不升，當降不降，則氣血不化，濁陰難泄，清氣不敷，精不歸藏，濕濁內生，更礙氣機，易出現諸如心煩、不寐、癡呆、癲狂等證。由此可見，脾(胃)與人的情志思維活動密不可分，而脾失健運，氣血生化乏源，氣機郁結不行，濕濁內生是其發生郁證的主要病機之一。

2.3 郁證與年齡的關系 人至老年，隨著年齡的增長，其臟腑功能的衰退是顯而易見的，正如《靈樞·天年》云：“人生十歲，五臟始定，血氣已通，其氣在下，故好走……五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。九十歲，腎氣焦，四臟經脈空虛……”顯然，老年郁證發病并非單純的氣郁、痰濕、瘀血凝聚之實證，而是多伴有臟腑功能減退，出現不同程度氣血陰陽受損，以臟虛中兼夾積滯多見。老年人五臟日衰，易感外邪，易傷七情，易生積滯，臟虛可加重積滯，積滯又反過來更損臟虛，兩者互為因果，這也許是老年郁證纏綿難愈的病機之一。

3 立疏肝健脾法 臨證辨體質而加減

吉老師基于以上對老年郁證病因病機的認識，在辨治該病時，首先切中病機關鍵，從調理肝脾入手，立足于肝失疏泄，脾失健運致氣郁、痰凝、濕聚、血滯這一核心病理基礎，確立以疏肝健脾為治療大法，制定基礎協定方：醋柴胡 10 g，生白芍 15 g，炒枳殼10 g，姜半夏 10 g，蒼術 10 g，茯苓 10 g，蘇梗 10 g，姜厚樸 10 g，合歡皮 30 g，酸棗仁 15 g，炙甘草 6 g。另外兼顧老年患者特有的病理生理，臨證根據患者體質辨證加減，如偏氣虛者，加黨參、黃精、黃芪；偏陽虛者，加淫羊藿、巴戟天；偏血虛者，加當歸、制何首烏；陰虛者，加生地黃、麥冬；瘀血顯著者，加桃仁、紅花、川芎、丹參等，以希冀肝氣得舒，脾氣健運，痰濕得化，津液布散，氣血調和，陰平陽秘，臨床治療效果頗為滿意。

該基礎方是吉老師由四逆散、半夏厚樸湯合平胃散化裁而來。其中以四逆散易枳實為枳殼以防過于破氣，白芍加量以防大量辛溫藥物合用而傷陰；以半夏厚樸湯去甘溫之生姜以防助火傷陰，易紫蘇葉為更善寬胸理氣之蘇梗；平胃散去陳皮、生姜、大棗，加合歡皮、酸棗仁而成。

四逆散出自張仲景的《傷寒論》，原為少陰病而設，具有透邪達表，宣通郁陽之效，后經歷代醫家對四逆散不斷深入研究，衍生出諸如逍遙散、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等變方以疏肝理脾，常用于治療肝郁氣滯、肝脾失調引起的情志、飲食相關疾病，是公認的疏肝解郁的祖方［4］。而半夏厚樸湯源于張仲景的《金匱要略》，原方主治梅核氣，后世將其推廣運用于七情郁結、中上二焦寒痰停飲所致胸悶脘痞、咳喘氣逆、食少噯氣等癥［5］。平胃散最早見于宋代的《太平惠民和劑局方》，由蒼術、厚樸、陳皮、甘草、生姜、大棗組成，具有燥濕和胃健脾之功。吉老師將三方合用并以化裁，重在調暢氣機，宣通氣血，共奏疏肝解郁，重建中州之權，使氣順血和痰消濕去，郁解逆降，而達治療目的。

從中醫學來看，其組方中柴胡藥性辛、苦，微寒，歸肝、膽、肺經，善疏泄肝氣而解郁，為治療肝氣郁結證之要藥。蒼術辛、苦、溫，入中焦脾胃能燥濕健脾，使濕去則脾運有權，脾健則濕邪得化，杜生痰之源。正如李用粹《證治匯補·內因門·郁證》云“治郁之法，多以調中為要者，無他……所以中焦致郁恒多也，治宜開發運動，鼓舞中州，則三陰三陽之郁，不攻自解矣”，與柴胡共為君藥以疏肝健脾；白芍味苦、酸，甘，性微寒，歸肝、脾經，如《本草備藥》中所言“補血，瀉肝，益脾，斂肝陰”，功善養血柔肝，補陰抑陽，與柴胡合用，一氣一血，一疏一斂，調節氣血郁滯，取其“治其陽者，必調其陰，理其氣者，必調其血”之意；清半夏性辛、溫，歸脾、胃、肺經，善燥濕化痰而消痞散結；厚樸味苦，性辛、溫，本品苦能下氣，辛以散結，溫可燥濕，主入脾胃大腸經，既可以下有形之實滿，又可除無形之濕滯，能助清半夏化痰散結降逆，且與蒼術相配，行氣以除濕，燥濕以運脾，使滯氣得行，濕濁得去，三味藥物共為臣藥。枳殼性苦、辛、微寒，歸脾、胃、大腸經，長于理氣寬胸，消脹除痞，與柴胡同用，一升一降，樞機運轉，與白芍相配，氣血宣暢；茯苓性甘淡平，入心脾腎經，能滲濕健脾，寧心安神，助蒼術以健脾，助清半夏以化痰；蘇梗性味辛甘微溫，入肺脾胃經，尤善寬胸理氣解郁，性味平和，對老年體虛者更為合適，且與厚樸相伍，助其行氣寬胸、宣通郁結之氣；合歡皮甘平，入心肝經，清輕暢達，陰柔涼潤。如《神農本草經》所言：“主安五臟，利心志，令人歡樂無憂”；酸棗仁甘酸性平，入心肝經，善滋養陰血，養心益肝而安神；以上共為佐藥；使以甘草益氣健脾和中，調和諸藥。縱觀全方，配伍嚴謹，組方精良，辛溫并用，升降開合，剛柔并濟，疏泄而不耗氣，補益而不礙氣機，終使氣機條暢，血脈通利，五臟安和，諸癥得解。

老年郁證的病因病機復雜，吉老師認為，在臨床辨治過程中，首先要分期辨虛實。發病初期多以實證居多，可予基礎方以調氣開郁健脾以祛邪實。中后期則多出現虛實夾雜的證候，需以臟腑為目，明辨氣血陰陽虧虛之偏重，或益氣，或溫陽，或滋陰，或養血，扶正以祛邪。另因本病總屬氣機不暢，氣血津液輸布失常，故而瘀血可常貫穿始終，尤其是疾病后期以及病情反復纏綿難愈的患者，瘀血尤為突出，如《類證治裁·郁癥》指出：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。主治宜苦辛涼潤宜通。”故而治療中常配合活血化瘀之法尚能奏效。其次，應靈活處置協定方與辨證加減之間的關系，斷不可拘泥照搬，需據病情酌情調整其藥味及藥量。處方藥味一般適宜控制在 12～16味，注重在補虛中調氣血，祛瘀積，補其不足，損其有余。擇藥宜輕靈而平穩，不宜冗雜峻猛，禁用一切過分香燥、升提、破氣、破血攻伐損耗之品。再次，治療療程一般多為 2～3月為期，臨床癥狀明顯改善后，多予以患者逍遙丸續服以圖鞏固療效，預防復發。

4 典型驗案

患者，陳某，女，75歲。2016年 3月 28日初診。主訴：郁郁寡歡、胸悶不舒、興趣減退3個月余。患者老伴于 3個月余前因突發腦出血不治而離世，患者情感深受打擊，加之子女工作繁忙而無暇顧及，情感難以宣泄，隨后其逐漸出現郁郁寡歡，難掩悲情，胸悶不舒，喉間時覺有痰，嘆氣而不覺舒，痰吐而不覺快，常呆坐無所事事，不與人接觸，納谷減少，形體日漸消瘦，夜寐差，晨起后頭暈頭昏，行走不穩，心情焦躁，時時要子女陪伴在側。病程中在西醫院查血常規、血生化、腫瘤指標、甲狀腺功能及顱腦 MRI均未見明顯異常，診斷為老年期抑郁障礙，給予鹽酸氟西汀膠囊口服，出現惡心不適，為尋求中醫治療來診。刻診：精神抑郁，面露悲情，訴說中幾度哽咽，自覺頭暈頭昏，胸悶不舒，時有兩脅脹痛，喉中有痰欲吐為快，納差，二便尚調，夜寐差，舌質紫暗，舌底絡脈曲張、苔白膩，脈弦細滑。西醫診斷：老年期抑郁障礙。中醫診斷：郁證(氣郁血滯，痰凝濕阻)。治法：疏肝理氣，順氣化痰，運脾化濕，活血化瘀。處方：基礎方加川芎 10 g，桃仁、紅花各 10 g。14劑，每日 1劑，水煎服。

2016年 3月 11日二診：情緒、脅脹胸悶、喉間欲吐痰等癥減輕，舌質暗，膩苔稍退，脈弦細滑，守方繼服14劑，并囑其條暢情志，增加與人交流的戶外活動。

2016年 3月 16日三診：諸郁癥狀明顯好轉，唯有納谷及身形未復，伴有神疲口干，心煩，夜寐多夢易醒，舌質淡，苔白，脈弦細無力，前方去川芎、桃仁、紅花、蒼術、厚樸、清半夏，加黨參 15 g，黃芪 15 g，白術 10 g，當歸 15 g，黃精 15 g，龍眼肉 10 g。再進21劑。

四診：納谷增加，心安，神疲口干緩解，夜寐 5～6 h/晚，繼服三診方1個月后患者郁悶諸癥明顯緩解，身形飽滿，后停中藥，續以逍遙丸及歸脾丸口服鞏固療效，隨訪半年，病情穩定。

按語：本案患者系情感重創之后，未得到及時疏解，肝木失于調達，氣機郁滯，故而郁郁寡歡，肝經循行之處脹悶不適；氣郁津液停聚而成痰，痰氣交阻于咽喉，故而喉中如有痰欲吐為快；肝木不和日久必克脾土，脾失健運，痰濕內生，更阻氣機，清陽不升，則頭昏頭暈；運化不利，則不欲納谷，四肢不養，則形瘦；氣血生化乏源，則神志精神活動減弱，故而興趣減退；氣滯日久，瘀血內生，則見舌脈紫暗，脈絡曲張；病機總屬肝失疏泄，脾失健運致氣郁血滯，痰凝濕阻。初診及二診時以實證為主，故處以基礎方酌加活血化瘀之品以疏肝理氣，順氣化痰，運脾化濕，活血化瘀，切中病機，諸癥緩解。三診時可見邪祛大半，但肝脾氣陰受損，故前方去溫燥活血之品，加用健脾養血寧心安神之藥，取逍遙散及歸脾丸之意，以扶正祛邪，取得滿意療效。