李鯉教授治療耳鳴臨床經驗※

常學輝 姬文搖

(1 河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院腦病科，河南 鄭州 450002；2 河南中醫(yī)藥大學碩士研究生2017級，河南 鄭州 450008)

耳鳴是一種常見的臨床病癥，古籍稱為“聊啾”“苦鳴”“蟬鳴”等，指病人自覺耳內鳴響，如聞潮聲，或細或暴，妨礙聽覺的一類病癥，多伴有聽力下降、睡眠困難、注意力不集中、焦慮等癥狀。耳鳴發(fā)病率較高，且容易反復發(fā)作，嚴重影響患者的生活和身心健康?，F階段，我國心腦血管疾病的臨床發(fā)病率逐步增高，加之工業(yè)和噪聲污染等情況的增加，耳鳴的發(fā)病率也不斷上升［1］；數據顯示，據保守估計中國總人口當中約有10%的人患有耳鳴，其中有5%的耳鳴患者經常會尋醫(yī)問藥，2%的耳鳴患者一直遭受耳鳴的困擾導致生活質量嚴重下降，0.5%的耳鳴患者自覺猶如殘疾［2］，臨床上治療耳鳴是一大難題。河南省中醫(yī)院李鯉教授為第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作導師，第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目指導老師［3］。李老治療耳鳴療效顯著，筆者有幸作為李鯉名老中醫(yī)工作室成員跟師學習數年，現將李鯉老師治療耳鳴的心得體會總結如下。

1 李鯉教授治療耳鳴診療思路

整體觀念與辨證論治是中醫(yī)學治病特點，李老治病特別強調臨證時思路一定要開闊，從整體觀念入手?，F將李老對耳鳴中醫(yī)診療思路總結如下。

1.1 耳鳴診斷思路 李老強調人體是一個有機整體，耳竅雖位于人體頭頸部，為外在獨立器官，但與五臟六腑有著密切聯系。耳為宗脈之所聚，十二經脈皆與耳相關，故耳鳴治療不應只局限于耳竅，更應注重全身的調理，這也是中醫(yī)整體觀念的體現。李老認為耳鳴病位雖在耳，但與肝、脾、腎密切相關，臨床治療多從臟腑入手，當先辨虛實?！毒霸廊珪吩疲骸岸Q當辨虛實。凡暴鳴而聲大者多實，漸鳴而聲細者多虛，少壯熱盛者多實，中衰無火者多虛；飲酒味濃，素多痰火者多實，質清脈細，素多勞倦者多虛。次辨臟腑病位，虛者多責之脾腎，實者多責之肝”，因此在臨床治療時，應堅持辨證論治，以期獲得顯著療效。同時整體與局部相互聯系，不可分割，在立足全身整體辨證的同時，也應該重視耳竅的局部辨證，臨證時應首先排除耳科器質性疾病引起的耳鳴，再考慮功能性耳鳴的中醫(yī)辨證論治。

1.2 耳鳴治療思路 李老認為耳鳴發(fā)病臟腑與肝、腎、脾有關，病理因素與痰濁有關，病性虛實兼有，具體如下。

1.2.1 補腎填精資先天 李老認為耳鳴應首責之于腎虛，腎為一身陰陽之根，先天之本，腎藏精，開竅于耳，腎氣通于耳，腎之精氣輸注于耳則聽力聰敏。《靈樞·脈度》：“腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣。”《靈樞·海論篇》記載：“髓海不足，則腦轉耳鳴”，《靈樞·決氣》曰：“液脫者……故腦髓消，脛疫，耳數鳴。”腎為先天之本，藏精生髓，腎精不足則耳竅失養(yǎng)，輕則耳鳴，重則聽力下降，甚則失聰。故耳鳴與腎虛關系密切，臨床治療上更當益腎，此乃治本之道。臨床癥見：耳中蟬鳴，聽力減退，伴腰部酸疼，腰部酸疼多與腎虛有關；肢體畏寒，乏力，怕冷，手腳冰涼，渾身發(fā)冷，小便頻數多是腎陽虛的表現。治宜補腎填精，用藥以腎氣丸加減以溫補腎陽。如若患者耳鳴如蟬、盜汗、脫發(fā)、腰膝酸軟，此乃腎陰不足、陰虛陽亢之象。治法補腎益精，滋陰潛陽為主，可予麥味地黃丸化裁滋陰補腎，腎得充，則耳聰目明，耳鳴自愈。

1.2.2 健脾化痰補后天 李老認為脾胃失調是導致耳鳴的最根本原因?！鹅`樞·口問》“人之耳中鳴者，何氣使然？岐伯曰：耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴?！薄端貑枴ねㄔu虛實論篇》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！崩罾现赋銎⑽腹δ芴撊酰瑹o法化生氣血濡養(yǎng)耳竅，而產生耳鳴，且脾胃虛弱可致痰濕內生，上擾清竅，引起耳鳴。臨證中，李老對中焦升降運化功能和諧的重要性感受頗深，特別重視脾胃的調護，故在立法、組方、用藥上處處顧護脾胃，以脾胃為本。脾主運化水谷精微，為氣血津液生化之源，乃后天之本，坤土為萬物之母，四運之軸，五臟之中心，上乘下達，乃升降轉運之機樞。脾胃健運與否，直接關乎其余四臟的正常生理功能。脾氣主升，將后天之精輸注于四肢百骸，臟腑清竅，使其面色榮潤，肢體靈活，耳聰目明，一旦勞倦思慮過度，或是飲食不節(jié)損傷脾胃，則脾失健運，氣血乏源，中氣下陷，清陽不升，耳竅失養(yǎng)或是水液不歸正化，聚濕生痰，濁陰不降，蒙塞清竅，耳竅閉塞，耳竅失聰。故脾胃失調是導致耳鳴的最根本原因。臨床癥見耳鳴如蟬鳴、或耳聾，持續(xù)不息，思慮太甚或疲勞過度后加重，可伴有疲倦乏力、頭暈，面色萎黃、大便稀溏，或耳鳴如潮，痰多胸悶、頭重如裹、納差，舌胖色淡，苔白膩，脈細弱，治宜健脾化痰，升清降濁為主，李老擅長用保和丸化裁益氣健脾，燥濕化痰，使氣血生化有源，耳竅得濡，并從根源上杜絕生痰之源；脾胃得健，中氣充足，氣陷得升，去濁開竅，則耳聰目明。

1.2.3 疏肝瀉火暢情志 李老認為耳鳴實者多與肝有關，治療以疏肝解郁為主，并強調調暢情志?！端貑枴ちo大論》曰：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴旋轉”，指出耳鳴與肝氣郁結有關。肝在五行中屬木，為將軍之官，性剛勁，主升發(fā)疏泄。肝氣舒暢調達，才能發(fā)揮正常生理作用。《素問·至真要大論》曰：“厥陰之勝，耳鳴頭?！?、“厥陰司天，客勝則耳鳴掉眩。”《素問·脈解》：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也。”說明肝陽上亢，易上擾耳竅，致耳鳴頭眩。肝病所致耳鳴有虛、實兩類，實證多見，臨床多因情志因素而發(fā)或加重，多數起病突然，耳鳴如潮，聲或雷聲，耳內閉塞感，或耳內疼痛發(fā)脹，可伴有頭暈、煩躁、口苦、咽干、脅脹，舌紅、苔黃，脈弦澀表現。臨床上也常常發(fā)現，耳鳴患者在一定程度上伴有情緒障礙，與肝火上擾，疏通氣機功能失調密切相關。如果長時間情緒不佳，氣郁不舒，郁怒傷肝，也可誘發(fā)耳鳴。李老治療肝火上炎予龍膽瀉肝丸加減；若兼有肝腎不足，予麥味地黃丸加減。在中醫(yī)辨證的同時，耳鳴患者所伴隨的心理問題十分重要，耳鳴與心理密切相關，心理問題可以是耳鳴的原因，也可以是耳鳴的結果［4］，李老臨床治療耳鳴既辨證施治，也同時強調調暢情志，關注患者心理問題。

1.2.4 靈活配伍通耳竅 李老強調耳鳴不論新、久、虛、實，均應在辨證論治基礎上酌情配伍開竅、通竅之品。臨床常用藥有石菖蒲、葛根、路路通、遠志等。石菖蒲味辛性溫，歸心、胃經，功能芳香化濕、豁痰降濁、明耳目、通九竅，乃聰耳開耳竅之圣藥，有化痰開竅，通心氣之用。香能醒神，辛可制風，溫可通絡，苦可燥濕化痰，辛苦之性能上能下，善治耳鳴耳聾閉氣。《本經》云其“通九竅，明耳目”。《名醫(yī)別錄》亦謂其“聰耳明目，益心智”［5］。葛根味甘、辛，性涼。歸脾、胃經。具有升陽解肌，補脾益氣、升清聰耳作用，現代藥理研究葛根的成分主要有葛根總黃酮葛根素等，葛根總黃酮有擴張腦及內耳血管，調節(jié)血運，促進毛細胞代謝作用，對內耳毛細胞功能恢復有較好療效［6］。路路通祛風通絡、開竅行氣，可助宣通鼻竅。遠志有安神助眠作用，對耳鳴導致煩躁、失眠患者尤佳，若耳鳴影響睡眠者，則應重用安神之藥物。服藥期間，也應當注重調攝，盡量避免噪音和熬夜，以促其疾病早日康復。

2 典型醫(yī)案

譚某，男，51歲。2013年12月2日初診。主訴：耳鳴4年余，加重5天?，F病史：患者4年前過勞后出現耳鳴，耳鳴如蟬，曾服李教授方藥近2年，耳鳴音量明顯減小。5天前因事務繁多，耳鳴日漸加重，故來就診?，F癥見：耳鳴，精神不佳，眼周色黑，納可，口干，口苦，眠差，小便調，大便日 1～2次，舌淡、苔薄白，舌體胖、邊有齒痕，脈弦滑。中醫(yī)診斷：耳鳴(肝腎不足，中焦失和，濕濁蘊結)。治法：補肝腎，和中焦，化濕濁，通經絡。方藥：生地黃 10 g，熟地黃10 g，炒山藥 30 g，山萸肉 20 g，牡丹皮 20 g，茯苓 30 g，澤瀉20 g，豬苓20 g，石菖蒲15 g，菟絲子20 g，生白術15 g，蒼術 12 g，生薏苡 30 g，蔓荊子 20 g，陳皮 12 g，姜半夏 10 g，炒萊菔子 10 g，焦山楂 15 g，焦建曲 15 g，連翹 10 g，懷牛膝 15 g，甘草10 g，生姜 3片，大棗5枚(切)。15劑，水煎服，日1劑，分2次服。

2013年12月 23日二診：服藥后耳鳴明顯緩解，為鞏固治療，將上方按比例研末裝膠囊，每次6粒，日3次，續(xù)服2月。之后隨訪1年未見異常。

按語：患者中年男性，以耳鳴為主訴，中醫(yī)診斷為耳鳴，辨證屬肝腎不足，中焦失和，濕濁蘊結，治法為補肝腎，和中焦，化濕濁，通經絡。方中白術、蒼術、茯苓健脾利濕；熟地黃、山萸肉補腎化水；姜半夏、石菖蒲、炒萊菔子、澤瀉化痰濕等邪，其中姜半夏又善和胃止嘔，石菖蒲又善開竅聰耳，炒萊菔子又善消痰理氣，澤瀉又善降濁，并使邪出有路；蔓荊子清利頭目，善治眩暈耳鳴，其質輕，性升浮，用之借其升浮之性，助藥力功專于上。全方攻補兼施，標本兼治，用藥恰當，故效果顯著。李老認為，此乃肝腎不足之虛證耳鳴，萬不可求之過急，當標本兼治，故二診中停湯藥，改為原方研末裝膠囊，以求長效。

3 結語

耳鳴作為一種臨床癥狀，臨床上往往虛實夾雜，治療上應堅持整體觀念，以辨證論治為指導，根據耳鳴的虛實、緩急，或清肝瀉熱，或化痰通竅，或活血化瘀，或補腎填精，或健脾益氣，靈活施治。李老治療耳鳴多從肝、脾、腎三臟論治，靈活運用，強調長期堅持服藥，使脾得健、腎得充、肝得疏，并經臨床驗證以調理脾胃為中心治療耳鳴，療效確切，值得臨床推廣應用。