“用大鐘治心內之呆癡”之我見※

高 艷 李 瑞

(1 北京市朝陽區奧運村社區衛生服務中心中醫科，北京 100107；2 北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京 100029)

《標幽賦》，原名為《針經標幽賦》，是金元時期的竇漢卿的針灸學術代表著作之一，竇漢卿為古廣平肥鄉人氏(現今的河北邯鄲廣平肥鄉成安地區)。竇氏博覽經典，且又精于針灸，他一生針灸學術著作許多，其中有《針經指南》《醫論》等，尤其在《針經指南》之中的《標幽賦》，其體現了臨床和理論應用之價值。標幽就是指其隱晦、幽微、深奧又難懂、標而明之的意思，用意賅言簡的賦文形式表現出來，同時描述了其刺法、選穴、治療等臨床中的針灸方法。李瑞主任醫師是北京中醫藥大學的博碩研究生導師，首屆“教學名師”，現任北京中醫藥大學學位委員會委員，國家中醫藥管理局中醫師資格認證中心命審題專家，從事臨床工作三十多年，針藥并用治療各種常見病、疑難病，對內科、兒科、老年科、婦科、男科等臨床各科疾病有獨到見解，臨床療效顯著。筆者有幸在 2017年初師承于李瑞老師，在李師的啟蒙教導之下，基于賦中原文一句有“用大鐘治心內之呆癡”，發現大鐘穴在治療呆癡方面具有一定的理論及臨床價值，尤其在老年癡呆方面為針灸臨床提供了思路與方法。故撰此文“用大鐘治心內之呆癡”，以便為拓展臨床理論提供一些思路見解。

1 中醫對癡呆的認識

癡呆在中醫學中為“呆者，不慧、癡也”，指不明白事理之意；其病因大多為情志所傷，年老體虛久病等，最終導致髓減腦消，神機失用，其病位在腦，多以愚傻呆笨為主要臨床表現的一種神志性疾病。較輕者多以少語寡言、反應遲鈍、健忘等癥狀；嚴重則表現為神情淡漠、默默不語、喜怒無常、晝夜分辨不清、外出后歸途不知、不欲食又不知饑，甚至二便會有失禁及生活不能完全自理。其病常見于心腦病證較多，可以發生在各個年齡階段，目前發現老年階段最常見，所以癡呆疾病常見于老年人，故而當今有老年癡呆一說。中醫學中無老年癡呆這一病名，屬“呆癡”“善忘”“郁證”等范疇。現代醫學卻把癡呆歸屬于老年癡呆，老年癡呆指的是老年人腦功能失調，尤其以智能衰減和性格行為變化為特點，表現有記憶力減退、認知功能的障礙、人格的改變、語言的障礙等精神神經癥狀。目前隨著我國現代化的發展人口老齡化也日漸凸顯，本病的發病人數也逐年遞增，老年癡呆患病率為6%～8%，患有阿爾茨海默氏病(AD)者占 60%［1］。其實古人早已經認識到腎與腦的關系，腦的形成及功能發育的基礎物質來源于腎精，而且腦髓又生于腎。《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力……髓海不足，則腦轉耳鳴……”，此文說明腦髓的盛衰關系到人的精神和行為活動。清代時期的唐容川在其《內經精義》中也指出了：“事物之所以不忘賴此記性……則在腎精。……化為髓而藏之于腦中。”此文表明腎精的充足，其髓海有余，腦之智能活動就會得到充分發揮。反過來，腎精虧虛，髓海失養，人就會智能失調出現健忘，日漸而呆癡。歷代大多數醫家提出此病的病機都是以本虛和標實兩方面，本虛主要體現在腎精虧虛、髓海不足，標實主要體現在熱，痰、瘀痹阻腦絡等［2］，本虛夾以標實，神志混沌，神機失用而致。

2 老年癡呆與腎的關系淺析

在《素問·上古天真論》中論及女子可為“七七”，男子可為“八八”，此說明人到了“腎藏衰，天癸竭”，表明人到四十陰氣自半，人之腎精在逐年的消耗，最終導致髓海不足，因此，老年癡呆的發病機理和腎之精氣的多少有著密切關系。《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海”，表明腦的基礎物質是腎精，其可化生為腦髓，如腦髓空虛，那就可能發展為癡呆，如腦髓充足就會從腦的思維是否敏捷、認知如何、反應是否迅速、記憶力強度表現出來。《醫碥》曰：“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛。”《靈樞·經脈》曰：“……髓充，則元神清湛而強記不忘矣”；以上分析探討腎精與髓海的虧虛是出現老年癡呆的主要原因。《醫林改錯》中明確指出：“小兒……腦髓未滿，高年……腦髓漸空。”以上醫籍中記載的條文就已經證明了腎精多少與老年癡呆的發生有著緊密的相互聯系。在20世紀90年代初西醫學才發現了其下丘腦-垂體-腎上腺素皮質系統(HPA)功能的失調實際上與老年癡呆有著密切關聯。人日漸年老腎精必虧虛，五臟也漸虛損，腎精減少逐漸不能充養腦髓則必發健忘為癡呆。腎藏精，元神之府即為腦，腎精上充于腦，其生髓，髓聚而成腦，腎能主智，故而腦之神明都有賴于髓的滋養。精足髓充，則腦神自旺。因此，腎精健旺、則化髓充足，腦功能正常就不會出現健忘、不知所云、愚笨癡呆等臨床癥狀。

3 大鐘治療老年癡呆探微

3.1 大鐘穴命名考 大鐘，又同名太鐘；鐘同鍾，藏聚之意。《國語·周語》：“鍾而藏之”；楊上善曰：“鍾，注也”，也就是說經氣如同酒注于鍾；踵在古文中是足跟部之意，但其又有車后承軫(車后橫木)之意，因其穴在踵部如車之踵，表明大鐘有支撐全身之作用，其又是足少陰之大絡，為腎氣之所鍾也；為足少陰之別絡注之處，故名為大鐘。

3.2 大鐘穴的特性 《靈樞·經脈》：“足少陰之別，名曰大鐘……別走太陽……走于心包下……貫腰脊”；故大鐘為腎經絡穴，腎經從大鐘別出，絡屬膀胱經，腎與膀胱經相表里，通膀胱經行脊后入絡上行于腦，其又并經上至心包下，所以針刺大鐘可同時調節腎和膀胱，心包三經經氣。體現出膀胱經與腎經相連可以直接入絡通腦的內在關聯；又在《靈樞·寒熱病》曰：“足太陽有通項入于腦者……名曰眼系……在項后兩筋間(風府)入腦，陰蹺、陽蹺……交于目銳眥”。說明陽蹺足太陽支絡，溝通各陽經；陰蹺足少陰支絡，溝通各陰經［7］。李時珍的《奇經八脈考》又明確提出陰陽蹺脈對其全身起有縱向聯系；再從衛氣的運行表明“陽氣盛則瞋目”“陰氣盛則瞑目”，老年人由于氣血逐年衰弱，營衛氣也運行不利，故出現“晝不精，夜不暝”，因此說明這兩條經脈的共同特點與腎精有著密切的關聯，衛氣實為表現于外的陽氣，其根源也在腎氣當中。說明各個分支的絡脈彼此相通且互相關聯，大鐘與陰陽蹺脈相通與腎精有著關系；再《靈樞·邪客》又言：“……在于心者，……心之包絡”，衍化心包可代心受邪和代心行令之說。以上諸篇經典說明了大鐘既調心神，又外貫腰脊，可通腦髓之功的中醫原理。

3.3 大鐘主治老年癡呆的機理 大鐘穴的定位在跟腱內緣處太溪穴稍后(下0.5寸)處，《內經》中記載大鐘在足跟后踵，大骨上兩筋之間，足少陰之絡別走太陽，在現代研究已經說明腦-腎-膀胱(HPA) 系統是有密切關聯的，腎主藏精，精又生髓，髓屬液，液至清純，髓通于腦，腦為髓之海，腦有九宮百節之結構，腦髓實際又賴于腎精的不斷生化，腎精之充足，則腦髓生化有源，腦府為精氣神明之用。記得張仲景曾經在《傷寒論》237條原文分析了“善忘”與“絡病”甚是相關聯的論點，他在老年癡呆方面從“絡病”論述診治奠定了臨床理論基礎，在經絡學辨證中其應屬足少陰絡脈的病變，老年癡呆早已被提出屬于“絡病”范疇的病證，“善忘”是老年癡呆早期表現的癥狀，也是老年癡呆癥的最主要臨床指征，一絡通兩經，實際上絡脈有加強聯系陰陽表里兩經之間，有著調節氣血，溫養周身的組織，維持人體的正常活動，針刺大鐘穴具有疏通經絡、調暢氣血、祛邪外出、滋養筋肉的作用，故以選其絡穴治之［3］。

3.4 現代研究 臨床上針刺大鐘穴受試者時，發現其穴可以激活腦部的一部分功能，其反應在腦部的顳葉、額葉、腦干、蒼白球和小腦前葉等處，并且在臨床治療觀察與足跟疼痛及腰腿痛的腦部反射中樞相對應，這與上文提到大鐘足少陰之絡，別走太陽相對應。現代研究又發現，中醫的腎虛實質病理，與下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統和下丘腦-垂體-性腺系統是相關聯的。也就是說腎虛患者實際上其內分泌系統功能逐漸消退，免疫功能出現了低下，進而影響到其他內臟器官生理功能及有關激素(如糖皮質激素、甲狀腺素類、睪酮、雌激素及免疫物質)的分泌［4］；研究還表明，腎虛證還與植物神經系統功能紊亂也有關聯［5］。

4 心內之呆癡實為腦之呆癡

上文已經在《靈樞·經脈》中提到，大鐘屬于足少陰之別，別走太陽并經走于心包下，貫腰脊；此經文說明大鐘別行經氣上至心包，臟腑心包有代心受邪和代心行令之說，大鐘又可下走太陽膀胱經，貫腰脊入絡于腦，其使心腎相通。《靈樞·邪客》言“心者……之大主，為精神之所舍也”及“心藏脈，脈舍神”，指出心主血脈是心主神明的物質基礎，反之，心主神明又是心主血脈之主宰。《醫學入門》謂：“心者……，君主之官。有血肉之心……有神明之心……氣血所化，生之本也”。即明確的將實質性的心臟為血肉之心和精神思維活動為神明之心之間的關系逐漸地明確化，指出心可主神明。人之精神活動是由心所統一，五臟六腑，以心腎兩臟關系密切；心居上焦，其主藏神，陽氣溫煦為主，腎居下焦，其主藏精，陰水滋養為主。心陽下達溫煦入腎陰，腎陰上濟來滋養心陽，此為心腎相交，體現人體陰陽是互根互濟的統一整體。明代李中梓的《醫宗必讀》云：“心不下交于腎……腎不上交于心，精氣伏而不用……。昏而不寧。……志意常治而何健忘之有”；《類證治裁·健忘》又言：“……心之精依于腎，腦為元神之府。……更為記性所憑也”；以上醫籍條文皆說明心腎水火不濟是形成健忘癡呆的常見原因。現代有的醫家也認為本病與心腎是有密切關系的。表明了“大鐘治心內之呆癡”，實為治腦之呆癡，中醫學也已闡述“腎主藏精，而生髓通于腦”。

5 大鐘治老年癡呆案舉隅

患者，男，66歲。2017年10月20日初診。其妻代訴：初而忘其家，偶有不識何人，健忘現象，表情有些呆滯，語言尚可流利，偶有頭暈，遺尿，多方求治，曾行藥物、針灸等各種療法，效果不顯著。近來腦 CT物理檢查有腔隙性多發腦梗死，最近2周神志不清，忘記回家路線，昏蒙不知何人，頭暈，健忘加重，每晚遺尿多次，渾然不知，神疲乏力，淡漠不語，脈象左右沉細關尺弱，舌淡苔薄。治療：以大鐘、通里為主穴，配穴百會，神庭針刺。2個療程后，其妻即訴他神智略清，有時能自回家，頭暈好轉，健忘減輕，可被喚醒如廁，繼續治療5次后，患者無頭暈及健忘，神智清楚，可自行回家，夜間自醒來如廁，未有遺尿。此后在門診接受鞏固治療1個療程。3個月后隨訪未復發。

按語：中醫治療老年癡呆，多從健忘開始辨證治療，從腦髓不充，心神失養，腎精不足、膀胱失司、水道失于約制來考慮。然李瑞老師在臨床發現此老年患者屬于腎精不足，心神失養所致腦之呆癡，腦髓虧虛而致健忘，膀胱不能氣化，心腎失于既濟，對膀胱開闔失于統攝之功能以致遺尿。李師曾經強調 “調心神使主明”，調心神對人體有著極為重要的作用，其臨床常用通里、神門、內關等腧穴。［6］通里為手少陰之絡穴，并與大鐘同為絡穴； 《辨證錄·呆病門》云：“腎水資于心……心火資于腎，則智慧亦生生無窮”。因此，李瑞老師臨床治療老年癡呆時，通常大鐘配通里交通心腎，冀以心主神明，腎有所藏，上下相濟之用。例如 《百癥賦》曰 “……往通里，大鐘而明”，和大鐘治心內之呆癡相吻合，其中雖未明言治療老年癡呆，但病機卻是相同，因此老年癡呆與心腎相關，交通心腎以約束膀胱而止遺尿。再針督脈百會和神庭二穴，致心腦相通，醒其神，以喚起心神對膀胱的調控，在受到膀胱充盈刺激時使其及時醒來。

6 結語

從歷代針灸著作大鐘與太溪、照海主治文獻對比說明，大鐘主病腰脊痛，嗜臥，欲閉戶而處，少氣不足，虛則腰痛補之，都是體現通腦益髓，腎精足髓自充，腦充神旺；太溪雖在足內踝跟骨間，為足少陰經脈所注為輸土，有濕土克腎水，偏于祛濕清熱之功；照海雖在足內踝下在踝骨與軟骨間，但為陰蹺脈所生，主治癇病，抑郁之癥，少有生髓；前人張仲景也曾提出老年癡呆屬于絡病病證，大鐘屬腎脈之絡穴，所以是最佳首選之穴。老年癡呆主要病位在于腦部，腦為元神之府，其又與腎精充足與否有著密切關聯，大鐘為足少陰腎經之絡穴，在踝后繞跟后別走太陽，并上走于心包下，貫腰脊，為此表明大鐘穴是通過相表里的足太陽膀胱經入絡于腦；且又并走于心包下，心包有代心受邪和代心行令之說，心主神明，腎主骨生髓通于腦；竇氏提出“用大鐘治心內之呆癡”實為腦之呆癡，目前有現代研究及驗案，皆說明大鐘穴對腦部功能的影響有其對應聯系，治療老年癡呆具有較好的療效；大鐘穴在臨床為此可作為治療老年癡呆的經驗常用穴。古話有“人老足先竭”之說，腎虛衰，人亦老。老年癡呆目前為常見病，其不僅危害老年人的身體及身心健康，而且給患病家庭帶來嚴重的經濟負擔。筆者愚庸學淺，且著有此文，請同行以指正。