中醫臨床思維模式的建立及能力培養※

于 瑞 朱明軍 李 彬

(河南中醫藥大學第一附屬醫院心臟中心，河南 鄭州 450000)

中醫學博大精深，經歷了數千年的臨床實踐，中醫藥的療效在臨床中具有舉足輕重的地位，也是現代醫學不可替代的獨特優勢學科。中醫思維是中醫師在整個醫療過程中，運用思維工具對患者、病證及相關事物和現象進行一系列調查研究、分析判斷，形成決策、實施和驗證，以探求疾病本質與治療規律的思維活動過程。但是因為中醫學生的培養模式不完善及中醫學習氛圍的缺乏，目前大多數中醫醫師缺乏系統的中醫思維模式，在獨立處理疾病時對中醫藥的認知存在一定問題。為了傳承和創新中醫，更好的突出中醫診療疾病的優勢，建立有效的中醫思維模式及其能力的培養是目前需要解決的關鍵問題。

1 中醫臨床思維及特點

臨床思維是臨床醫生旨在達到對疾病正確認識和處理這一目的而進行的思維活動［1-2］。簡言之，它是指臨床醫生診治疾病過程中的思想意識。對疾病診治判斷的主觀意識是中醫臨床思維的基本特征，在中醫的認識論中，整體觀和辨證論治是核心。中醫認識論的哲學根源是老子的“宇宙論”，老子認為，道生一、一生二、二生三、三生萬物。整個世界就是一個相互聯系的整體，人作為世界的一部分，不僅自身是一個整體，同時與周邊事物緊密相關。中醫認為人體臟腑經絡、氣血津液、精神情志等都是內在統一的，如五臟的相生相克、氣血津液的相生相養、人體的形神統一等。

辨證論治也是中醫思維的重要特點及核心關鍵。中醫思維模式的形成和建立離不開哲學理論的指導，辨證的思維作為核心要素就是醫生面對患者，在思維中圍繞“癥”的概念進行比較和分析，同時在中醫病因病機理論指導下，將各種癥有機聯系起來進行證候歸類，最后依據中醫辨證綱領模式，對疾病現階段的病因、病位、病性、病勢做出綜合概括，判斷出“證”，故而在類證鑒別的基礎上確定診斷、給出個體化的治療方案［3-4］。“靈性”的運動同時體現在對疾病的演變情況進行重新證候的判斷和治療上。系統來說中醫的辨證思維體現在主癥辨證、病因辨證、并行辨證及病機辨證的 4個主要因素，也就是說作為一名中醫師要想形成中醫思維模式，除了整體觀念和辨證思維的建立，必須具備有系統扎實的中醫理論和豐富的臨床實踐。

2 中醫臨床思維模式現狀

正確的中醫臨床思維對臨床診治起著決定性的作用，要想做好中醫藥知識的傳承和創新，建立中醫臨床思維和中醫醫師臨床思維模式的能力培養是關鍵點。目前對臨床中醫專業的學生和醫師的思維能力培養是重中之重，使中醫學專業學生和醫師具備發現問題、分析問題和解決問題及獨立進行臨床診療工作的能力是難點也是關鍵點，同時又是一個長期的過程。結合實踐和文獻查閱，目前中醫臨床思維缺乏究其原因主要有以下幾個方面。

2.1 培養模式單一 目前臨床中醫專業的學生培養存在不可忽視的問題，教育模式多采用“統一教材、統一大綱”，普遍存在重教有余，重學不足、灌輸有余，啟發不足、重知識傳授，輕能力培養的傾向。過度強調學生具備堅實的醫學科學基礎知識，忽略學生臨床思維能力的訓練，忽略學生溝通技巧和獲取信息能力的培養，導致書本知識與臨床實踐能力存在嚴重脫節現象。

2.2 思維方法機械簡單 任何事物都是在變化的，疾病的發生發展也是一種變化的過程。臨床上，學生存在的問題包括對患者病史、體征、輔助檢查等信息只是機械的羅列，甚者只憑直觀印象任意取舍，不仔細推敲、不加任何思維分析的直接作出診斷，導致診斷的片面性；對臨床診療思維程序不清楚，首次患者資料條理不清、主次先后不一，或僅僅依靠先進的診斷結果，沒有任何望、聞、問、切手段，不加任何推理分析直接得出診斷。此類問題在目前的臨床醫學生診病過程中頻繁出現。

2.3 思維片面化 缺乏系統性 臨床對一個疾病作出正確的診斷離不開扎實的基礎知識、臨床采集信息的綜合分析、豐富的實踐經驗。有部分學生對疾病作出診斷時缺乏對癥狀、體征、檢查和疾病進行橫向對比和綜合分析的能力，常根據書本典型表現及受初診診斷影響，生搬硬套診斷疾病。在診療思維中對病情的動態演變欠考慮，重視治療方法或藥物治療的共性，往往忽視患者的個體化特點及病情所處的階段。同時病房處理患者時過度依賴帶教老師或上級醫師，沒有自己的觀點，缺乏主動思維，表現為臨床思維的盲從和依賴。

2.4 臨床帶教醫師教學水平參差不齊 醫學生的培養除了理論知識的培養，更重要的是臨床實踐能力的培養，帶教老師的角色對醫學生和初級醫生的成長起著至關重要的作用和影響［6-7］。臨床工作繁忙、科研任務重等因素往往使帶教老師對醫學生投入精力不夠，同時年資短、經驗缺乏等年輕帶教醫師缺乏臨床經驗和積累也對醫學生的思維模式建立存在很大影響。同時有些帶教醫師教學查房簡單，選擇病例隨意，沒有典型示范特征，辨證思路不清晰，治療原則欠妥當等。醫學生系統專業知識本就不扎實，如果帶教老師不能正確引導和灌輸，則無法提高學生中醫臨床思維能力。

3 中醫臨床思維模式能力的培養

3.1 中醫診療特點的學習和提升 中醫臨床思維方法是包括“望聞問切”的系統綜合方法，將四診收集的資料進行歸類總結、系統分析，了解疾病病位、病性、病因、病機，判斷陰陽五行屬性的臟腑病理關系，分析機體正氣與病邪盛衰的關系，精準辨證，確定治療大法，達到體內陰陽的調和。在臨床思維培養中，要遵循中醫基礎理論和臨床實踐相結合，辨病與辨證相結合，學會“異病同治”和“同病異治”，針對判斷的“證”給出中醫診療方案［5］。

3.2 中醫經典知識的培養 對醫學生和初級中醫師要定期進行基本功的培訓，重視對中醫經典的學習和研究，主要包括《內經》《金貴要略》《傷寒論》《溫病學》等經典著作的研習。多讀前人經典醫案，總結名醫診治疾病的經驗及教訓，系統分析，歸納總結，逐步消化，慢慢建立自己診治疾病的思維方式，更有效的建立中醫臨床思維［8］。

3.3 師承關系的建立 歷來成功的中醫學者經驗告訴我們，師承學習對于一名中醫醫師的成長是重要的過程，在具備中醫基礎知識和一定臨床經驗之后，經過名老中醫的提點學習，可以使自身的知識儲備更加系統化、條理化、清晰化、全面化、個體化，這些對于中醫師來說是一種鞏固，更是一種拔高，對于中醫診療思維模式的建立至關重要，不可或缺。

3.4 規范化培訓及實踐能力培養 規范化的培訓對醫學生及初級中醫師的中醫思維模式培養也是必不可少的一方面。規范化的培訓包括基礎理論知識培訓、臨床實踐能力培訓、跟師門診學習、病歷書寫培訓、論文書寫培訓等等，進行系統的規范化、全面化、流程化的學習，重視書本知識和臨床實踐相結合，構建理論教學與臨床實踐橋梁的規范化的醫師培訓制度可以顯著提高醫學生的臨床診療能力，更好的獨立處理常見病、多發病。可提高自身臨床實踐能力，諸如心肺復蘇、氣管插管術、胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術等臨床常見操作的熟練掌握。并提高科研思維能力，讓醫學生在實踐中學習，在實踐中感悟，養成獨立思考問題、分析問題的習慣，分清病情主次，透過現象看本質，為形成良好的中醫臨床思維能力奠定基礎。因此規范化醫師培訓對于醫師的中醫臨床思維至關重要，對于醫師臨床實踐能力的提高不可或缺。