以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程整合為基礎(chǔ)的農(nóng)村訂單定向醫(yī)生培養(yǎng)模式的研究與實(shí)踐

崔 健，王 嘉，戴玉英，戚靜燕，錢 魏，殷 紅

(1.杭州醫(yī)學(xué)院附屬臨安人民醫(yī)院；2.杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

浙江省于2009年全面啟動了訂單定向培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生的試點(diǎn)工作，2010年國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、教育部等六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見》。杭州醫(yī)學(xué)院作為省屬醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)了杭州等四個地區(qū)的農(nóng)村訂單定向?qū)？茖哟吾t(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程改革是整個醫(yī)學(xué)教育課程改革的核心。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各學(xué)科之間交叉融合，促使醫(yī)學(xué)教育不斷在改革以適應(yīng)未來發(fā)展的需要[1-2]。因此，杭州醫(yī)學(xué)院在基層教學(xué)醫(yī)院開展專業(yè)課程整合等改革試點(diǎn)，并取得了良好效果。

一、背 景

臨床醫(yī)學(xué)專科教育作為醫(yī)學(xué)教育的補(bǔ)充，以傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育存在著學(xué)制短(三年制)、教學(xué)內(nèi)容多、課程間重復(fù)多、課程延續(xù)時間長、復(fù)習(xí)考試內(nèi)容多等問題，導(dǎo)致易遺忘和難復(fù)習(xí)，理論與實(shí)踐聯(lián)系不夠緊密、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率不盡人意。針對上述問題我們采取了對農(nóng)村訂單定向?qū)？茖哟尾糠轴t(yī)學(xué)生在第四學(xué)期臨床專業(yè)課程教學(xué)進(jìn)行改革試點(diǎn)。

專業(yè)課程整合主要將內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)和臨床適宜技術(shù)四門課程整合成一門課程(簡稱“整合課程”)，即按人體器官系統(tǒng)疾病順序整合成九個系統(tǒng)，開展理論教學(xué)和課間見習(xí)，進(jìn)行理論和技能考核，既符合國家助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的變化，也符合農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者的臨床思維模式和解決臨床問題的方法，完整又不重復(fù)。

其他課程有傳染病學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)和五官科學(xué)，教學(xué)安排采用相對集中，不同時開課，如整合課程加婦產(chǎn)科學(xué)或和兒科學(xué)，因課時數(shù)不同結(jié)束考核時間也不同。避免了傳統(tǒng)教學(xué)安排期初8門課程一起開課，齊頭并進(jìn)，期末一起停課復(fù)習(xí)迎考的弊端。學(xué)生能充分利用平時時間一門一門復(fù)習(xí)考試，減輕了學(xué)生期末多門課程短期內(nèi)集中復(fù)習(xí)考試的壓力。

整合課程和其他臨床課程的授課形式采用早接觸、多接觸、反復(fù)接觸臨床的教學(xué)思維。每天上午第一節(jié)課的前20分鐘，讓1名學(xué)生上臺匯報授課教師指定的病人采寫的病歷，臨床教師進(jìn)行點(diǎn)評，課后每天下午利用業(yè)余時間開展課間見習(xí)，由任課教師和病區(qū)教學(xué)秘書帶教，幫助學(xué)生能更好理解和掌握每天所學(xué)習(xí)的內(nèi)容，理論知識與臨床實(shí)踐聯(lián)系更加緊密。

二、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程整合組織實(shí)施

2016年初在參觀學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)院確定了在基層教學(xué)醫(yī)院開展臨床醫(yī)學(xué)專科專業(yè)課程整合教學(xué)改革試點(diǎn)，成立了研究小組，由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、熱心教學(xué)改革的教師擔(dān)任負(fù)責(zé)人。根據(jù)教學(xué)需要，在醫(yī)院成立跨學(xué)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)，共同承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，開展集體備課等教學(xué)活動。

1.根據(jù)人才培養(yǎng)方案的定位選擇教學(xué)醫(yī)院。選擇高大上的三甲醫(yī)院，其分科較細(xì)，疑難雜癥較多，進(jìn)修生、規(guī)培生、實(shí)習(xí)生也較多，對專科醫(yī)學(xué)教學(xué)積極性不高。因此，選擇具有農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生生源的三級乙等的基層醫(yī)院較為合適，杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院作為杭州醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院(現(xiàn)為杭州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)，其科室完備，常見病、多發(fā)病相對較多，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視積極性高，后勤上能全力配合，適合開展農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)教育。

2.根據(jù)教學(xué)工作的實(shí)際需要構(gòu)建相應(yīng)的教學(xué)組織。為順利開展臨床專業(yè)課程的教學(xué)工作，成立相應(yīng)臨床教研室，并確定主任、副主任和教學(xué)秘書(含病區(qū)教學(xué)秘書)，整合課程按器官系統(tǒng)成立教學(xué)組確定負(fù)責(zé)人和教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)整合課程教學(xué)大綱制訂、教學(xué)組織實(shí)施、集體備課和考核等協(xié)調(diào)工作。

3.根據(jù)人才培養(yǎng)的目標(biāo)調(diào)整教學(xué)計劃。選擇專科臨床醫(yī)學(xué)農(nóng)村訂單定向班的生源所在地的自然班為試點(diǎn)班(30名學(xué)生)，自2016年起已有四屆學(xué)生畢業(yè)。試點(diǎn)班在校前三個學(xué)期與非試點(diǎn)班學(xué)生共同學(xué)習(xí)公共基礎(chǔ)課和專業(yè)基礎(chǔ)課后，從第四個學(xué)期起進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院開展臨床專業(yè)課程整合教學(xué)、見習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)。該方案通過了學(xué)校教學(xué)工作委員會的認(rèn)證。

4.為上好每一堂課遴選和培訓(xùn)教師。臨床醫(yī)生在自愿報名參加教學(xué)工作的基礎(chǔ)上，根據(jù)學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)歷、日常帶教表現(xiàn)、試講和考核，擇優(yōu)選拔了51名臨床教師，九個跨學(xué)科整合課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)，要求教師尤其是承擔(dān)整合課程的教師必須具有多學(xué)科知識、綜合思維和綜合解決問題的能力。同時選拔了六個中青年醫(yī)師為學(xué)生導(dǎo)師，每人管帶五個學(xué)生，進(jìn)行全程專業(yè)教育和管理服務(wù)。師資培訓(xùn)分三個階段，一是教學(xué)理念培養(yǎng)，邀請有關(guān)醫(yī)學(xué)教育專家來醫(yī)院開展《第三代醫(yī)學(xué)教育思考與實(shí)踐》等講座，提升教學(xué)理念；二是邀請學(xué)校優(yōu)秀老師來醫(yī)院開展示范教學(xué)，以及PPT課件制作培訓(xùn)，提升教學(xué)素養(yǎng)；三是開展集體備課，在學(xué)校臨床教師指導(dǎo)下盡快熟悉教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容，以及整合課程相互合作相互配合，提升教學(xué)水平。

5.建立相應(yīng)的教學(xué)激勵機(jī)制和政策。在基層醫(yī)療單位普遍存在重醫(yī)療、輕科研、輕教學(xué)的政策傾向，通過制定“醫(yī)院科教獎勵管理辦法”“醫(yī)院科室年終績效考核辦法”和“醫(yī)院醫(yī)師職稱晉升管理辦法”等，把參與教學(xué)工作與個人、科室津貼和榮譽(yù)有機(jī)結(jié)合起來，充分調(diào)動科室和醫(yī)生的教學(xué)積極性。

6.改革考核方式。根據(jù)教學(xué)安排采用分散、多元、形成性考核方法，整合課程按九個系統(tǒng)考核，貫穿于整個學(xué)期過程中，考核有理論、操作、病歷書寫和學(xué)習(xí)態(tài)度等組成，每一系統(tǒng)成績分別計入到四門課中，便于學(xué)生的學(xué)業(yè)管理。

三、成 效

在基層教學(xué)醫(yī)院開展的臨床醫(yī)學(xué)專科專業(yè)課程整合教學(xué)的模式，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)內(nèi)容和課程結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，既符合農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的實(shí)際需要，又能充分利用基層豐富的醫(yī)療資源和教學(xué)資源，為教學(xué)工作服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)教相長共同發(fā)展的目的。

學(xué)生在這種新模式中學(xué)習(xí)，能充分調(diào)動學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)積極性和主動性，在實(shí)際病歷面前由要我學(xué)轉(zhuǎn)變成我要學(xué)的學(xué)習(xí)態(tài)度。在滿意度調(diào)查中顯示，三屆學(xué)生對教學(xué)工作的滿意率平均達(dá)90%以上。兩屆畢業(yè)學(xué)生的國家助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率，2017年達(dá)77.8%和2018年達(dá)92.6%，遠(yuǎn)高于全省同期的43.9%和47.1%。

四、討 論

臨床醫(yī)學(xué)是一個實(shí)踐性極強(qiáng)的專業(yè)，課程體系和教學(xué)安排都應(yīng)該順應(yīng)科學(xué)發(fā)展形式，符合現(xiàn)階段培養(yǎng)規(guī)律。積極主動地與人才市場需求相銜接，培養(yǎng)能真正做到下得去、用得上、留得住、做得好的基層衛(wèi)生人才，是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)能否取得成功的關(guān)鍵所在[3]。

在基層教學(xué)醫(yī)院開展專業(yè)課程整合教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)整合教育理念沒有完全建立，只是被動執(zhí)行，教學(xué)過程中肯定有一些偏差，目前沒有專科整合課程教材，個別醫(yī)師教學(xué)能力偏低等問題，因此還需要進(jìn)一步加強(qiáng)教學(xué)團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)、集體備課、編寫相應(yīng)教材和完善整合課程體系，堅持每周例會制，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋和修正，努力發(fā)揮整合課程優(yōu)勢，提高教學(xué)質(zhì)量。

總之，傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的醫(yī)學(xué)教育體系，缺乏學(xué)科之間的有機(jī)聯(lián)系，整合醫(yī)學(xué)教育就是將醫(yī)學(xué)各個學(xué)科按知識間的內(nèi)在邏輯關(guān)系，以人體器官系統(tǒng)的順序，將知識進(jìn)行橫向和縱向整合，減少交叉和重復(fù)的內(nèi)容，以便于學(xué)生建立綜合的臨床思維[4]。對于不同層次的應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)應(yīng)采用不同的整合模式，因此，需要我們淡化學(xué)科意識，因地制宜、就地取材、靈活應(yīng)用以達(dá)到更好的教學(xué)效果。