美國石溪大學的高級合作教育項目與醫學生的臨床預防服務能力培養

童鶯歌，劉苗苗，柴 玲，楊 磊，許亮文

(杭州師范大學醫學院，浙江 杭州 310016)

紐約州立大學石溪分校又稱石溪大學(Stony Brook University, SBU)，其護理專業在全美大學專業排名中名列前茅，提供護理本科、碩士、實踐型護理博士(Doctor of Nursing Practice ，DNP)和PhD學歷教育。2018年至SBU訪學，護理學院與牙醫學院附屬牙醫中心(Dental Medicine Dental Care Center, DCC)及社會福利專業(Social Welfare)的師生一起，針對弱勢老年人群開展的高級合作教育(Partnership to Advance Collaborative Education, PACE)項目給人留下深刻印象。現將相關內容介紹如下。

一、SBU的PACE項目介紹

2016年2月,SBU護理學院、牙醫學院及社會福利學院派出教員、學生組成團隊，開展PACE項目，其目的為：(1)通過分析弱勢老年群體的健康影響因素，加強DCC與社區的聯系，以及與社區健康專業人員以及資源的銜接，提升該群體健康促進、疾病預防的質量及增加社會服務的可及性；(2)向健康專業學生提供建立多學科合作團隊、合作解決問題及進行專業協作的機會。

在項目開展之前，對522名在DCC就診的老年人群對臨床預防服務(Clinical Preventive Services，CPS)的利用度及在DCC參加健康促進項目的意愿進行了問卷調查；結果表明，該群體對CPS的利用度較低，接受糖尿病和結腸癌篩查的比例僅為10%和43%，接種流感和肺炎疫苗的比例為62%和32%，接受眼科檢查的比例僅為27%。對7名在DCC就診的老年患者的訪談結果提示，患者認為在DCC接受一站式CPS及各種疫苗接種，能幫助老年群體解決交通不便的問題，增加對CPS的利用度。

PACE項目實施地點為SBU的DCC及開至社區基地的牙醫出診車上，針對來牙科就診及完成醫療保險年度健康訪問(Medicare Annual Wellness Visit)的老年弱勢群體。護理、牙醫和社會福利專業學生在PACE項目中既各司其職，又相互合作。護理專業學生主要負責患者健康狀況和影響因素的評估；牙醫專業學生主要負責口腔相關問題的評估和處理；社會福利專業學生負責患者交通、經濟等社會服務需求的評估和滿足。

PACE多學科團隊成員首先使用標準化工具評估患者的健康影響因素、CPS及社會服務需求。具體評估內容有：身高、體重、BMI、生命體征、聽力、視力、步態檢查，跌倒風險評估，糖化血紅蛋白與血總膽固醇檢查，微型認知及健康素養篩查，健康風險評估，日常活動能力評估，阻塞性睡眠呼吸暫停篩查，社會支持篩查，酒精和毒品使用篩查，抑郁篩查，創傷篩查，喪親之痛評估，照顧者壓力篩查，口腔健康篩查與檢查。評估內容涵蓋了生理—心理—社會健康等方面。

在收集評估資料后，PACE團隊通過討論，確定需要重點干預的對象及內容；確立多學科合作性照護計劃及確定首優問題；向患者提供疾病預防、治療的建議，并為患者提供轉診服務[1]。美國預防性服務工作組(US Preventive Services Task Force，USPSTF)網站的預防性服務電子選擇器(Electronic Preventive Services Selector，ePSS)為PACE團隊開展CPS提供了工具和資源的支持。實施干預后，PACE團隊采用電話隨訪及在2-4周內上門隨訪的方式，收集患者CPS利用度情況，回顧PACE團隊提出的疾病預防、治療建議是否恰當，并酌情向患者提供新的疾病防治建議。

干預后的統計資料表明，老年群體對PACE團隊提出的疾病防治建議的依從性較高，有效促進了CPS利用度的提高，如收縮壓≥140mmHg、血脂≥200 mg/dL、糖化血紅蛋白≥5.7%、BMI≥30、疼痛、睡眠呼吸暫停的老年人參與醫療隨訪的比例分別達到了76%、70%、65%、54%、50%、44%。參與此項目的老年群體表示：PACE項目關注了他們的整體健康，包括社會、營養和心理健康等。他們感謝PACE項目聚焦于他們的身心健康，98%的受調查者欲將PACE項目推薦給他人。PACE項目的成功之處在于將CPS以多學科合作的模式植入到牙醫實踐和社區服務中，以及關注弱勢老年群體的整體健康。

二、對我國醫學生CPS能力培養的思考

SBU的PACE項目作為由醫學院校發起的醫學生實踐項目，使醫學生獲得了系統評估患者、建立多學科合作團隊、合作解決問題及進行專業協作的實踐機會。跨學科合作的經歷，能幫助學生更好地從整體健康的視角治療護理患者，并重視CPS的積極作用[2]。例如NP學生在與社會福利專業學生合作幫助患者解決交通、居住等方面問題的過程中，更深刻地體會到了社會支持網絡及健康服務的可及性是影響弱勢群體健康的關鍵因素。下文借鑒SBU的PACE項目，對我國醫學生CPS能力培養的必要性和途徑展開探討。

CPS是指由醫務人員在臨床場所對健康者和高危人群的健康危險因素進行評價，實施個體化的預防干預措施來預防疾病和促進健康[3]。其實施原則如下：(1)重視危險因素的收集；(2)醫患雙方共同決策；(3)以健康咨詢與教育為先導；(4)合理選擇健康篩檢的內容；(5)根據不同人群特點，開展針對性的CPS[4]。CPS的積極意義在于調動個體對改善不良行為與生活方式的積極性與主動性，并能早期發現疾病并及時治療，有助于改善患者生活質量并延長壽命。筆者訪學的SBU重視在實踐中對醫學生的CPS和健康促進能力的培養，讓醫學生走出課堂，進入DCC和社區診療點，在與老年弱勢群體的接觸過程中，培養醫學生的CPS和健康促進能力。在我國推行“健康中國”建設及醫療保健服務與全面健康促進整合的時代大背景下，醫學院校非常有必要通過多種途徑培養醫學生的CPS和健康促進能力。

醫學教育內部課程的整合，以及醫學教育與外部保健服務需求的整合，可能是當前培養我國醫學生CPS能力的有效途徑。因而，一方面建議我國醫學院校可通過醫學內部課程整合的途徑，培養醫學生的CPS和健康促進能力。例如將中醫治未病、人群健康分析、健康管理、健康教育等課程與疾病治療、護理課程結合，提高醫學生在“上工治未病”理念的指導下[5]，對健康人群和高危人群在膳食、行為、運動、心理方面的指導和健康教育能力[6]。此外，我國醫學院校也可借鑒SBU的做法，將醫學教育與外部保健服務需求相整合[7]。當前醫院是醫學生的主要實習場所，但醫學院校可考慮將具有較大預防保健服務需求的社區、疾病控制中心、中醫門診部作為重要實習基地，使醫學生有機會接觸臨床患者之外的健康人群和疾病高危人群[8]。在與這些人群接觸的過程中，培養他們的整體健康觀，以及通過讓醫學生參與健康篩查、健康教育與健康促進，培養其CPS能力。