“以學生為中心”的高等醫學教育問題與思考
——英國醫學教育啟示

尚丹丹，曹翠麗，樊 平

(河北醫科大學基礎醫學院，河北 石家莊050017)

英國醫學教育有著悠久的歷史，其醫療制度和法律法規之健全令人嘆為觀止，在臨床工作和教育過程中，由英國醫學總會(General Medical Council)制定的指南成為所有醫療活動和教育活動的指導性規范，指南對醫療衛生工作全方位、全過程給予了及時動態的引導，使得所有醫生與教師都有了嚴格的行為準則和參照標準[1]。在其標準中，專門為醫學教育和培訓制定了一整章的指南，稱為“促進卓越：醫學教育與培訓標準”(Promoting excellence: standards for medical education and training)，指南共包括五個方面[2]，包括“學習環境與學習文化的建立”“教育管理與領導”“對學生的支持”“對教師的支持以及課程開發執行與評價”。該指南全方位的對英國的醫學教育進行指導和規范。

通過對這指南的研讀，以及在實地考察的經驗與感性認識，能夠發現，在森嚴的法律、嚴格的規范、完善的體系和健全的制度背后，是整個醫療與教育行業的管理和從業人員在政策制定與執行過程中對患者、醫生、教師和學生無處不在的照顧與關懷，以及考慮到每一個細微需求的態度和精神。能夠充分體會到英國醫學教育中以學生為中心，以受教育者的需求為導向的培養理念。

一、醫學教育受到高度重視

在指南中明確提到，患者的安全與健康是醫療服務行業的最終使命，而該使命的完成絕不僅是某個醫生、醫院或健康服務機構的責任，而是與醫學教育的質量，即未來醫生的培養過程密不可分，醫學教育是醫療行業發展的重要保證和組成部分，因此必須為其制定明確的標準，并保證按照標準培養出合格的人才，惟其如此，才能夠最終實現患者的安全與健康。因此醫學教育投入和質量保障，也即建立健康完善的學習環境和文化，保證所有學生都能夠獲得高質量的教育和培養是教師、學校、醫院乃至政府的重要責任。這一定位將醫學教育放在了更高的層面，與臨床醫療工作等量齊觀；在中國的醫學教育定位，更多將教育作為教育者和大學本身的使命聯系在一起，并未置于關系到醫療衛生發展與人民健康甚至國家發展這一重要地位上，或者提到了但強調的不夠。而英國的醫學教育，放在整個醫療衛生行業的指南中，不僅成為單獨的一章，并且與醫療工作放在同等的地位上進行闡述。讓“對醫學教育不負責，就是對患者不負責，對社會不負責”的理念深入人心，特別是深入到每個醫生和教師、學生心中，為保證醫學教育的質量在理念、政策層面提供了有力的保障。

二、醫學教育以學生需求為導向

近百年來，英國醫學教育處于不斷的變革中，其改革不斷體現以學生為中心，以培養人才的需求為導向的特點。

(一)以學生為中心的多元化招生方式。

英國的醫學院以單一招收高中畢業生向生源的多元化改革，目前可以招收任何其它專業的本科畢業生，甚至招收已從事其它行業多年的社會從業人員。生源結構的變化使得更多有志于醫學的人才進入體系，滿足社會對人才的需求，同時更多年齡更大，思想更成熟的個體進入醫學生團隊，促進整體成熟度的提高。

在招生過程中，從傳統的單一評價體系，即只看重學習成績，向多元化評價指標轉化，特別是增加了UKCAT(UK Clinical Apptitude Test)考試[3]，注重學生交流溝通能力的考核，優中選優，將不適合從事醫學的學生及早篩選出來，體現了對醫學生人文素質要求的高標準。

(二)以學生為中心的全過程培養。

在醫學教育的課程設置、教學執行和評價過程中始終堅持以學生的需求和人才培養目標的需求為導向。整個培養計劃和課程設置由英國醫學總會進行頂層設計，各醫學院進行具體實施。統一的設計保證了不同地區和學校的學生有統一的培養標準和計劃，使得學生經過艱苦的努力考入醫學院以后，無論在哪所醫學院學習，在哪所醫院進行實習都能夠獲得高質量的符合規范和標準的教育，從而最終能夠成為合格的醫生，也就是說學校和政府要為學生支付的高昂學費和付出的多年努力負責。

在培養方案的設置上非常靈活，五年的醫學院學習，學生在醫學院的培養路徑不是死板的一貫制，可以根據自己的興趣及時進行調整，給予學生試錯的機會和空間。例如根據學生需求，可以在第三年進行科學研究的訓練，獲得科學學位。也可以在畢業后教育中進行醫學或科學博士的學習。在畢業后路徑的選擇上也很靈活，專科或全科醫生選定后可以修改，只要完成相應的訓練年限，隨時可以更換到自己感興趣的專業和方向。

入學后，學校充分考慮學生需求，給予學生詳細的入學指導，使其充分了解自己未來幾年的培養過程和目標，包括課程的設置、考核標準、畢業要求以及畢業后教育的路徑。學生對自己的學習過程和目標非常清晰，從而能夠高效的完成學業。

在課程實施過程中，更是處處體現出學生的中心地位。課堂授課形式在前兩年就引入小組討論式學習，后三年更是大量以PBL形式進行，充分發揮學生的自主學習能力[4]。為了充分培養學生的人文素養，給予學生充分的接觸臨床和患者的機會，從第一年第一周就開始接觸患者，了解醫院。在實習的過程中增加了大量的社區醫院實習經歷，特別是到患者家中的家訪。使醫學生在看待患者時能夠從“人”的角度去了解他的經歷、心理狀態和疾病，而不是僅從“病”的角度去治療。例如在圣喬治醫學院的醫學倫理學課程授課中，針對一名拒絕進行心臟介入手術的心絞痛患者，學生進行了熱烈的討論，以法律和指南為準繩，從哲學的角度分析不同觀點背后的價值觀分歧，并運用嚴密的邏輯方法進行了深刻的剖析，經過這樣訓練出來的醫生，在臨床工作中不僅具有臨床技能，而且必將具有良好的溝通技巧與人文關懷。

考核評價機制的改革明顯向學生需求傾斜，在學習和實習過程中貫穿著大量的形成性評價和一對一的反饋，學生能夠及時了解自己的不足，并得到改進的建議，從而有的放矢，促進自己的學習。同時在階段考試和畢業考試中大量增加情境選擇題，注重對學生交流溝通和臨床復雜情況處理能力的考核，為學生承擔復雜的臨床工作提供保障。醫學院常與公司聯合開發臨床實習和畢業后培訓評價系統，使得學生每個臨床操作和技能都能夠隨時完成網上評價和反饋，學生能夠做到心中有數，把握自己的實習進度和實習狀態，稱為保證實習質量的有力工具。值得一提的是，學校和醫院都有完備的學生申訴機制，對評價結果不滿意的學生能夠及時地獲得反映問題的途徑，保證了評價結果的公平和公正。

(三)以學生為中心的畢業后教育。

對學生、教師和醫生而言，政府、學校和醫院都把為其提供自我發展的機會作為責任的一部分。許多學校與國外醫院建立了長期的聯系，學生在畢業后培訓(類似與我們的規范化醫師培訓)階段具有出國學習或去國外醫院進行臨床實習的機會，當地醫院會為英國學生提供基本的生活費和少量收入，學生通過跨文化交流的過程拓展視野，并在專業上有所進益。臨床醫生的繼續教育更是成為制度性的要求，每周有固定時間給臨床醫生用于進行繼續教育和學習[5-6]，充分保證教育者自身的業務進步和成長，臨床醫生自我提高無疑可以使學生受益。

綜上，英國醫學教育充分體現了“以學生為中心”的理念，無論在觀念上還是實際運行上都有很多值得思考和借鑒之處，特別是學生的入學教育、醫學人文培養和考核評價，在我國醫學院校都具有很好的實操性，值得深入研究學習并在我國醫學院校中加以實踐。