醫療收入嚴重流失內部控制安在？
——某醫院影像檢查收入流失審計方法

■黃廉傳 楊王太 吳克安 楊國平

近期，吉安市審計局對某公立醫院主要負責人進行了離任經濟責任審計。通過運用計算機審計技術進行大數據比對分析方法，對影像檢查設備業務數據與財務收費系統數據進行比對分析，查出影像檢查收入嚴重流失問題。本文結合審計情況及結果，介紹影像檢查收入嚴重流失的審計方法及問題產生的原因。

一、審前調查

審計實施前，為制訂審計實施方案，審計組進行了充分的審前調查。其中對醫院各類業務信息系統、財務收費系統是否完善，各類業務信息系統與財務收費系統之間信息是否共享，業務管理、財務管理、信息系統管理制度是否完善，財務收費系統與業務系統之間是否定期監督核對等內容進行了重點調查。調查發現，醫院涉及的信息系統有信息管理系統HIS（含收費數據和業務數據）、影像信息管理系統PACS、放射信息管理系統 RIS，但是，PACS系統、RIS系統中病人的基本信息與HIS系統中病人基本信息不一致，財務收費系統與業務檢查系統沒有建立定期核對制度，存在重大內控制度缺陷。

二、審計思路

根據審前調查發現的問題，審計組分析認為：很可能存在醫務人員鉆內控制度不健全的漏洞，利用職務便利，做人情檢查不收費或私自收取檢查費的問題，并將此疑點列入審計實施方案重點內容。為坐實該問題，審計組的總體審計思路是：運用計算機大數據比對分析功能，將PACS系統、RIS系統中的病人檢查信息與HIS系統中的病人醫囑及繳費信息進行對比，確認是否有在檢查業務信息中有檢查記錄，但在繳費信息中無繳費記錄的情況，如有，則對這種疑點進行一一分析、核實，查明業務數據與收費數據相差的原因，從而確認是否屬于實際做了檢查但未收取檢查費或私自收取檢查費未上繳的事實。

三、審計步驟

（一）數據采集。審計采集的信息數據主要有：根據審前調查了解醫院的信息系統及系統間相關數據的關聯情況，針對影像檢查收入事項需采集信息數據有：

1.HIS系統（含物資的采購、領用、病人基本信息、病人繳費信息、醫囑記錄等）、磁共振PACS系統（含病人基本信息、檢查信息等）、CT及放射RIS系統（含病人基本信息、檢查信息等）的后臺數據庫數據。

2.采集所涉及的數據表：①HIS系統繳費主表（病人編號ID、病人姓名、繳費時間、繳費標志等）；②住院醫囑記錄表（病人編號ID、住院號、醫囑項目、醫囑項目代碼、數量、單價、醫囑日期等）；③門診醫囑記錄表（病人編號ID、門診號、醫囑項目、醫囑項目代碼、數量、單價、醫囑日期等）；④醫療檢查信息表（病人編號 ID、影像號、住院號、門診號、姓名、病人來源、病人科室、檢查時間、檢查編號、打印標志、檢查申請時間、檢查部位等）。

（二）數據整理與分析。

1.數據整理發現線索。筆者對影像檢查設備的業務檢查數據進行整理時發現，“醫療檢查信息表”中含有住院號、門診號等字段信息，大部分的檢查信息中都包含有住院號或門診號，但也存在大量的檢查信息既無住院號也無門診號。審計對既無住院號也無門診號部分的檢查信息提出的懷疑，為何這部分數據沒有關鍵的住院號或門診號，這些檢查信息中的被檢查人是否未通過門診掛號或住院部直接實施檢查，才造成既無住院號也無門診號，如果是，則有可能這部分檢查存在人情檢查或實施檢查的醫務人員利用執業便利私自收取檢查費的情況。

2.數據分析鎖定疑點。根據上述問題線索，筆者對所采集的檢查信息數據和HIS系統收費數據進行詳細的比對分析。首先核實檢查信息中存儲的住院號和門診號是否真實有效。為了保證審計數據的準確性，筆者對檢查信息中的住院號和門診號與HIS系統中的住院及門診收費費記錄進行比較分析，確認檢查信息中存儲的住院號及門診號與HIS系統收費記錄一致，說明檢查信息數據的真實、有效，有利于后續的數據分析。驗證住院號與門診號的有效性查詢語句：Select*from檢查信息表 where住院號/門診號 in（select住院號/門診號 from 住院醫囑記錄表/門診醫囑記錄表）。

特別說明：由于檢查信息是所有檢查人員的檢查記錄，其中還包括了體檢人員的檢查記錄，但各單位統一組織的體檢只有編號并無住院號或門診號，同時體檢費也不是個人繳納而是由單位統一繳納，在分析數據時要剔除體檢人員的數據。

因此，篩選疑點的具體條件是：在檢查信息表中住院號及門診號均為空且病人來源不為“體檢”、病人姓名不為“測試”，同時病人編號ID不在病人繳費主表中。

經上述比對分析，篩選出醫療檢查信息中沒有門診掛號或住院號而進行了醫療檢查，但收費信息系統數據中沒有收費記錄的疑點4 000多條。具體的篩選語句為：

select*from 檢查信息表 where住院號 isnull and 門診號 is null and 病人來源 not like'%體檢%'and姓名 notlike'%測試%'and病人ID notin（select病人 ID from 病人繳費主表）。

3.核實取證確定問題。為了保證審計取證的準確性，審計將比對分析出來的疑點在醫院信息系統中進行反復的核對，最后將疑點記錄交給院方進行核實確認。

特別提示：在核實疑點的過程中發現存在有關因素造成檢查系統中無住院號或門診號，但實際繳納了檢查費的情況，比如：急救人員先實施檢查后補手續、操作人員只輸入病人姓名而未輸入住院號及門診號（姓名輸入還存在錯別字或同音字的情況）；醫院干部職工的親屬直接檢查后以其他名字進行繳費；部分單位體檢人員的體檢單交給家屬體檢未注明體檢也無住院號及門診號等，應予剔除。

最后，經院方反復核實確認，2016年7月至2018年3月的一年多時間內，磁共振室、CT室、放射科等三個部門有2508人次的醫療檢查未交檢查費。根據檢查信息表中的檢查部位及收費標準計算，涉及醫療檢查費收入109.5萬元，造成國有資產流失。另外，2012年1月～2016年6月未提供檢查業務數據，導致審計組無法與收費系統數據進行比對分析，期間檢查收入未上繳財務涉及金額無法確定。

四、審計成果

審計結束后，審計以《XX醫院內部控制亟待嚴格規范》為題形成“審計專報”報告市委、市政府主要領導，市委書記、市長對此高度重視，分別作出重要指示批轉，強調指出：“醫院缺乏管理底線，管理混亂，問題突出，嚴重違規，應立即大力整改。要求分管副市長認真研究，召集財政、審計、衛計等部門商議加強管理措施，防止越走越遠”。分管副市長遵照書記、市長批示精神，召集衛生主管部門相關人員到醫院進行專門調研，并專門召集財政、審計、衛計、醫院等部門相關人員召開專題研究整改會議，以市衛計委黨委名義出臺了《關于進一步強化××醫院內部管理的若干意見》。

現場審計結束后適逢市委巡察辦派出巡察組對該醫院進行巡察，根據巡察辦要求，審計將該問題移交到市委巡察辦，經巡察組進一步核實后，作為案件線索將相關責任人移送紀委監委查處。

醫院黨委對該問題也極為重視，責成院紀委結合審計反映的問題延伸擴展調查其他功能檢查科室，同時開展全面自查整改，研究出臺了《關于加強醫院影像系統檢查的管理規定》，日常加強影像系統業務數據與財務收費數據的監督檢查。懾于審計威力，現場審計期間部分醫務人員主動退款31.44萬元。

五、原因分析及建議

審計認為，造成醫療檢查收入嚴重流失的原因主要有三個因素：一是檢查系統信息數據與HIS收費系統信息數據的不一致，造成了管理上的漏洞，給醫務人員利用執業便利為他人實施檢查不收檢查費或私自收取檢查費提供的可操作的條件；二是財務核算與內審監督等部門對具體的醫技業務部門就醫療收費事項未進行定期的核對和有效的監督檢查，造成部分醫務人員利用執業便利為他人實施檢查不收檢查費或私自收取檢查費時有恃無恐；三是未建立磁共振、CT、放射等檢查設備業務數據定期備份、磁盤保管制度，導致檢查業務數據丟失，無法審計監督。

針對問題產生的原因，審計建議：醫院要進一步建立健全內部管理制度，制定嚴格的科學合理的醫療業務與財務定期核對機制，從制度上堵塞漏洞，防止檢查費等醫療收入流失。完善問責機制，強化日常監督檢查和責任追究。