老年高血壓患者血栓彈力圖檢測的臨床意義

吳秀繼，許可證，姚 敏，何啟軍

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院，海南?？?570208)

老年高血壓發病機制目前尚未完全闡明。研究普遍認為，隨著年齡的增大，主動脈壁內膜和中層變厚，中層彈力纖維斷裂和減少，膠原、脂質和鈣鹽的沉積，未分化的血管平滑肌細胞(VSMC)移行穿過彈力層進行增殖，結締組織生成增加，這些結構變化可導致動脈管腔變窄，硬度增加，大動脈彈性減低和自身順應性降低，彈性擴張能力下降，血管壓力得不到緩沖而明顯升高。老年高血壓患者凝血狀態復雜，血栓彈力圖(TEG)是一種很好的檢測方法。傳統凝血試驗反映的是凝血過程某一階段或者某一片段,而TEG更是像模仿體內整個凝血過程，動態的監測患者凝血系統功能，可以檢測凝血、血小板聚集、纖溶等血液凝固的動態變化情況[1]，反映凝血各方面因素綜合作用的結果，更有利于了解凝血和血栓的形成。TEG的參數凝血反應時間(R)、血細胞凝集塊形成時間(K)、血細胞凝集塊形成速率(α-Angle)、血凝塊最大強度或硬度(MA)、凝血綜合指數(CI)等具有不同的臨床意義[2]，根據參數的變化，可以初步判斷老年高血壓患者的止血、凝血和抗凝系統功能的改變情況，檢測患者的凝血狀態，并根據檢測結果來設計適合的治療方案以及選擇用藥等。本研究通過比較老年高血壓組、老年腦梗死組與健康老年組的TEG參數差異，再結合高血壓組內TEG參數與血小板計數(PLT)、白細胞計數(WBC)的相關性以及二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)抑制率，聯合討論老年人高血壓TEG檢測的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取初診的老年高血壓患者75例作為老年高血壓組，年齡65～88歲，平均(76±5)歲，男45例，女30例。入選患者符合老年高血壓診斷標準：年齡≥65歲，連續3次非同日測量血壓,收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。排除假性和繼發性高血壓等條件。同時選取老年腦梗死組60例，年齡65～90歲，平均(76±5)歲，男36例，女24例；臨床診斷標準按照全國第4次腦血管疾病會議通過的標準，并經過CT或者核磁共振(MRI)證實。同時選取體檢健康者47例作為健康老年組，年齡65～88歲，平均(74±6)歲，男28例，女19例。3組年齡、性別比例等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2儀器與試劑 全自動五分類血細胞分析儀(SysmexXT-2000i)及其配套試劑，TEG-5000血栓彈力儀及其配套試劑。

1.3方法 抽取患者空腹靜脈血2 mL于1∶9枸櫞酸鈉抗凝管及5 mL肝素鈉抗凝管，采用TEG-5000 血栓彈力儀檢測：R、K、α-Angle、MA、CI，以及AA抑制率、ADP抑制率；同時抽取患者空腹靜脈血2 mL于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管，采用SysmexXT2000i全自動五分類血細胞分析儀進行PLT、WBC檢測。

2 結 果

2.1健康老年組、老年高血壓組及老年腦梗死組TEG參數比較 與健康老年組比較，老年高血壓組MA值及CI明顯升高(P<0.05)，α-Angle及K值明顯降低(P<0.05)，而R值無顯著差異(P>0.05)，老年梗死組R值明顯縮短(P<0.05)，CI明顯升高(P<0.05)，K值明顯降低(P<0.05)，而MA值無顯著差異(P>0.05)；與老年高血壓組比較，老年梗死組R值明顯縮短(P<0.05)。見表1。

表1 健康老年組、老年高血壓組及老年腦梗死組TEG參數比較±s)

注：與健康老年組比較，*P<0.05；與老年高血壓組比較，#P<0.05

2.2老年高血壓組PLT、WBC與TEG參數的相關性分析 MA、α-Angle、CI與PLT均呈正相關，K值與PLT呈負相關，R值與PLT相關性較低。MA、α-Angle、CI與WBC均呈正相關，K值與WBC呈負相關,相關性較低，R值與WBC相關性較低。見表2。

2.3ADP類和AA類抗血小板藥物TEG血小板圖結果 ADP抑制率≥30%患者13例，占41.94%(13/31)，ADP抑制率<30% 18例，占58.06%(18/31)；AA抑制率≥50%患者8例，占20.00%(8/40)，抑制率<50%患者32例，占80.00%(32/40)。

表2 老年高血壓組PLT、WBC與TEG參數的相關性分析

3 討 論

老年高血壓并不是單一的疾病，而是高血壓伴隨著多種疾病并發的復雜病情。隨著年齡不斷地增長,衰老和高血壓同時對靶器官造成損傷,如心血管損傷。研究表明，心血管損傷會造成凝血功能異常[3]，高血壓可促進外周血管動脈粥樣硬化(AS)斑塊形成，導致動脈管腔狹窄甚至閉塞及血栓形成[4]，更易處于血栓前狀態。李靜媛等[5]研究顯示，由于同型半胱氨酸水平與高血壓患者頸動脈內膜厚度密切相關，H型高血壓患者血液凝固性高，易形成血栓。此外，老年人高血壓患者并發癥多、自身代謝紊亂，如患糖尿病比例高、血脂異常、冠心病、肝腎功能減退以及其他慢性病等，而糖代謝混亂、血脂異常均會造成凝血功能異常[6]。朱寶琛等[7]發現，代謝綜合征合并高血壓患者具有較高的血栓形成風險，其風險值隨血壓等級的升高而升高，應積極控制血壓，預防血栓事件的發生。

本研究結果顯示，老年高血壓組的MA、α-Angle、K、CI值與健康老年組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，R值與健康老年組比較差異無統計學意義(P>0.05)。R值反映的是凝血因子活性，R值無顯著差異表明老年高血壓患者與健康老年人的凝血因子活性相近，但是單一的項目檢測結果并不能準確說明患者凝血功能處于怎樣的狀態，需要結合其他檢測結果分析。老年高血壓組相對于健康老年組，MA值增大，提示老年高血壓患者的血小板有更強的凝血功能，其處于血小板的高凝狀態；α-Angle增大、K值減小，提示老年高血壓患者存在高纖維蛋白原水平促進凝血；CI值增大，提示老年高血壓患者的整個凝血過程存在一個高凝的狀態。所以，老年高血壓患者常常伴有凝血功能的改變，林雪金等[8]的研究也證實了這一點。高血壓導致動脈內膜損傷，損傷區是高流體剪切應力多發地區，對活化血小板有刺激作用，損傷血管內皮細胞，釋放多種細胞因子，導致凝血酶原、其他凝血因子以及纖維蛋白原含量增多[9]。近年來，盡管老年人血壓的控制得到較好改善，但是高血壓導致的心血管事件依舊嚴重，老年腦梗死為其一[8]。本研究結果顯示，老年腦梗死組與老年高血壓組及健康老年組比較，R值明顯縮短，提示老年腦梗死患者凝血因子處于一個活躍的狀態。

MA值反映的是血小板功能狀態，有研究表明，MA值和發生血栓的概率有較高的敏感度和特異度，MA值增大，發生血栓的概率明顯增加[10]。本研究結果顯示，MA值與PLT、WBC值呈顯著正相關，提示老年高血壓患者血栓的發生與PLT和WBC緊密相關。血流改變、血管壁損傷、血液成分改變是血栓形成的三要素。老年高血壓患者由于血壓的升高，易造成血管內皮的損傷或斷裂，暴露內皮下的膠原與纖維，使得血小板與膠原、纖維黏附，黏附的血小板形態發生改變，隨后活化并分泌、釋放血小板內的活性物質，從而形成了正反饋，引起了更多的血小板黏附、聚集，最終形成血小板血栓[11]。此外，血小板膜糖蛋白受體介導血栓形成，GP Ⅰa/Ⅱa是一種重要的血小板整合素受體，與心血管疾病預后相關，特別是在高風險患者中[12]。白細胞也是發生血栓的另一個因素。白細胞是參與炎性反應的效應細胞之一，當血管內皮損傷或者斷裂時，白細胞迅速反應，但是由于血管壓力大，血液黏度增高，白細胞變形能力就會降低，這樣白細胞表面的黏附分子就可以促進白細胞之間及白細胞與受損血管壁之間的黏附聚集，而白細胞的黏附聚集又進一步加劇了血管內壓力的增高，同時黏附到血管壁上的白細胞可產生細胞毒性物質，損傷內皮細胞或者改變內皮細胞功能，加重血管內皮損傷，促使血管收縮，血小板聚集和血栓形成。高血壓造成的血管內皮損傷或者斷裂的一系列炎性反應，促使白細胞迅速反應、增多，進一步造成白細胞黏附聚集、血管收縮、血小板聚集以致血栓形成。

TEG不僅能檢測老年高血壓患者的凝血功能變化、查找出血原因，還能指導抗血栓治療以及監測抗凝抗血小板治療的效果等。較多研究顯示，TEG在抗血小板治療中有獨特的優點，根據阿司匹林主要通過抑制AA而抑制血小板和氯吡格雷主要通過抑制ADP而抑制血小板的原理，在TEG檢測中可加入血小板激活劑AA及ADP，進而檢測出阿司匹林抑制率及氯吡格雷抑制率，調整阿司匹林和氯吡格雷使用劑量，更好地預防血栓再發，降低病死率[13-16]。本研究結果顯示，ADP抑制率≥30%比例為41.94%，AA抑制率≥50%比例為20.00%，ADP抑制率比例大于AA抑制率比例，說明了在本研究的老年高血壓患者中，使用氯吡格雷抑制血小板聚集的作用較使用阿司匹林強。這些抑制作用的差異可能是由于不同的老年高血壓患者會對這些抗血小板藥物產生不同的敏感性，而這個敏感性有可能是隨著年齡增長、器官衰老、功能退化而改變，也有可能是先天性對藥物不敏感。所以，對于需要抗血小板治療的老年高血壓患者，在服用抗血小板藥物后，使用TEG檢測AA抑制率和ADP抑制率測定,如果藥物無效，或者抑制率低下，可以更改藥物劑量或者更改藥物，做到使用TEG來指導治療方案和預后監測等。本研究的結果顯示部分老年高血壓患者的血小板功能得到了一定程度上的抑制。

4 結 論

老年高血壓患者處于高凝狀態，主要因為血小板的激活以及高纖維蛋白，白細胞也與高凝狀態相關，而老年高血壓患者的常見并發癥老年腦梗死主要是凝血因子的激活，TEG可以在老年高血壓患者的治療過程中監測其凝血功能的變化，分析其異常凝血的類型，有助于指導治療方案和療效預后的評估。