單純經胸超聲引導下房間隔缺損封堵失敗的相關因素分析

楊明川，程 端，孫 保，朱佳龍

(1. 石河子大學附屬醫院心胸外一科，新疆 石河子 832000；2. 新疆心腦血管病醫院心臟外科，新疆 烏魯木齊 830001)

房間隔缺損(atrial septal defect， ASD)是常見的先天心臟病(congenital heart disease， CHD)之一。單純經胸超聲(transthoracic echocardiography， TTE)引導下ASD經皮介入封堵術因其不需要放射線，沒有輻射損傷風險等優點具有良好的臨床應用前景。但超聲引導下經皮介入技術操作難度較大，一旦出現封堵器脫落、心臟穿孔、心包填塞等并發癥時會增加患者ICU監護時間、住院時間及醫療費用。為了分析TTE引導下ASD封堵失敗的相關因素，以期給臨床決策提供參考，本研究對中央型ASD患者的臨床資料進行了回顧分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年9月入住新疆心腦血管病醫院心外科行單純TTE引導下經股靜脈或頸內靜脈封堵術的191例患者為研究對象，按照封堵是否成功分為封堵成功組171例、封堵失敗組20例。兩組患者的性別、年齡、體質量等均無顯著性差異(P>0.05)。判斷ASD封堵失敗的標準是：(1)TTE改為經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography， TEE)引導完成封堵者；(2)中轉開胸體外循環輔助心內直視完成ASD修補者；(3)術中及術后出現并發癥，包括封堵器脫落、急性或慢性心包積液、新發心律失常、新發瓣膜功能異常等。所有診斷報告及心電數據測量均由本院超聲科及心電圖室完成。

1.2 研究方法

1.2.1 所有患者均在術前行超聲心動圖檢查，記錄超聲數據；心電圖室完成心電活動記錄。

1.2.2 手術過程 (1)患者于心外科手術室，取平臥位，予以基礎麻醉或局部麻醉，常規消毒鋪巾，臍部以上裸露以利于超聲醫師檢查。經超聲引導右股靜脈或右頸內靜脈穿刺置管成功后經靜脈予以肝素100 U/kg進行肝素化。將探頭置于劍突下位置顯示下腔靜脈，觀察導絲走行于下腔靜脈并進入右心房。取胸骨旁四腔心觀，觀察導絲位置，引導其穿過ASD，建立右股靜脈-下腔靜脈-右心房-ASD-左心房-左上肺靜脈軌道。保持切面位置不動，選擇ASD測量最大徑增加4～7 mm 作為封堵器型號，監測鞘管穿過ASD，超聲圖可見中空管狀回聲，兩條平行強回聲光帶中間夾有無回聲區，輸送鞘管回抽、排氣，操縱推送桿將封堵器推送至鞘管頭端，釋放左房傘盤，回拉鞘管至房間隔后釋放右房傘，超聲圖可見兩側傘盤呈兩道平行強回聲帶，中間腰部嵌卡在缺損處。將TTE行多切面、多角度觀察封堵傘位置、二尖瓣和三尖瓣瓣膜功能、肺靜脈和冠狀靜脈竇回流情況等，如無異常，則行提拉試驗確認封堵器卡位牢固后，釋放封堵器，撤出傳送系統；再次TTE觀察封堵器位置、形態、周圍結構，確定封堵成功；穿刺處壓迫止血15～20 min，術畢。(2)封堵失敗者采用全身麻醉及氣管插管，術中行經TEE監測引導封堵或體外循環下心內直視手術修補缺損(直縫或補片修補)。

1.2.3 術后處理 (1)封堵組患者術后入住普通病房，術后24 h內肝素抗凝，然后口服腸溶阿司匹林5 mg/(kg·d)，抗凝3～6個月。(2)體外循環輔助下心內直視修補患者術后進入ICU監護直至轉入普通病房。所有患者術后1周內及術后第1、3、6個月行常規心電圖(ECG)及心臟超聲檢查。

2 結 果

2.1 圍手術期各變量單因素分析 兩組間術前超聲心動圖各項指標無顯著性差異(均P>0.05)。兩組間ASD邊緣情況、TTE圖像質量、封堵器釋放次數有顯著性差異(均P<0.01)，封堵成功組心內操作時間、手術時間顯著短于封堵失敗組(均P<0.01)，兩組ASD類型、術中測量ASD最大直徑、封堵器型號等無顯著性差異(均P>0.05)。見表1。

表1 封堵成功組與失敗組圍手術期各變量單因素分析

2.2 相關因素分析 據單因素分析提示，ASD邊緣情況、TTE圖像質量、封堵器釋放次數、心內操作時間、手術時間是TTE引導封堵失敗的相關因素。以這5個相關因素為自變量，以TTE引導封堵失敗為因變量做Logistic回歸分析，提示TTE引導封堵失敗的相關因素有： ASD邊緣情況、TTE圖像質量、封堵器釋放次數、心內操作時間(P<0.05或P<0.01)。用Logistic回歸方程進行回顧性驗證，對本組患者的預測總符合率為96.3%。見表2。

表2 單純TTE引導下ASD封堵失敗的Logistic回歸分析

3 討 論

先天性心臟病(簡稱先心病)是最常見的出生缺陷，我國每年新增約15～20萬例先心病患兒[1]，其中以簡單先心病如房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動脈導管未閉(PDA)等居多。King等[2]1976年首次報道了在X線引導下介入ASD封堵術治療先心病。經過40余年的發展，特別是Amplatzer封堵器廣泛應用于臨床后，介入封堵術以其創傷小、恢復快、住院時間短等特點，現已成為中央型ASD的首選治療方式[3]。但傳統介入封堵需在導管室內經X線引導完成，患者及術者將承受放射線損害，可能影響人體骨髓、生殖器及甲狀腺等器官的功能[4-6]，同時術者需穿戴沉重的防護服，術中操作不便，還增加了工作負擔。如何給患者安全有效地治療又無放射線損傷成為臨床醫生關注的熱點。為解決此難題，單純TTE引導封堵術應運而生。超聲以切面的形式探查心內結構，與傳統X線引導介入封堵有一定區別。TTE引導封堵術術后并發癥及操作失敗會延長患者院內治療時間、增加住院費用，故探討TTE引導下ASD封堵失敗的相關因素有積極意義。

3.1 ASD邊緣情況 對于缺損邊緣薄軟，特別是超聲探查下呈漂浮狀或膨出瘤，測量一般將軟邊計算在缺損范圍內，可能造成封堵器型號選擇不當。過大時封堵器傘盤與房間隔組織接觸面就大，封堵器腰部對房間隔組織擠壓越強，機械性擠壓及牽拉使心肌組織受損越多，可能誘發心律失常導致封堵失敗；過小時容易出現封堵器脫落。本研究中，封堵失敗組有15例為軟邊ASD患者，所占比例高達封堵失敗組的75%，其中心律失常表現為竇房傳導阻滯、Ⅱ°或Ⅲ°房室傳導阻滯、頻發房性期前收縮，經術中更換封堵傘或術后對癥治療后好轉。

3.2 TTE圖像質量 目前廣泛應用的心臟超聲心動圖的探頭頻率為2.25～3.5 MHz(成人)、4.5～7.0 MHz(兒童)[7]。利用超聲波的物理特性，可顯示心血管內部結構、解剖關系及血流動力學變化。現代封堵器多為鎳鈦合金框架和填充其中的聚酯膜，金屬框架與人體心臟組織和血流的聲阻抗率差別大，在超聲顯像上封堵器為強回聲，而血液、心肌、血管成相對低回聲，兩者易于鑒別。超聲圖像質量直接影響導管位置及封堵器在心腔中的位置、形態及其與瓣膜、肺靜脈、冠狀靜脈竇、主動脈根部關系的判斷。當患者肥胖或胸廓畸形時可引起TTE圖不佳，我們的經驗是更換為TEE引導以獲得清晰圖像順利完成封堵。國外Schubert等[8]已證實中央型ASD患者在單純TEE引導下完成封堵是可行的且手術成功率高。國內潘湘斌等[9]及歐陽文斌等[10]多為學者的研究表明單純TEE引導下介入封堵ASD安全有效。但是，雖然食道超聲圖像清晰，但食道超聲觀察范圍小，且大多數患者需要在氣管插管下完成操作。這在一定程度上增加了患者痛苦及醫療費用。

3.3 封堵器釋放次數、心內操作時間 術中封堵器釋放的過程是先牽拉、再收縮，容易損傷心肌組織。封堵器釋放次數增加，心內操作時間也相對延長。Tavli等[11]對230例患者進行心導管介入術后研究發現，治療性介入術可造成心肌損傷。劉海東等[12]對常見先心病介入治療研究也證實介入治療術可以引起心肌損傷，表現為cTnI升高，其升高的程度與心內操作時間有關；心內操作時間的長短是心肌損傷的危險因素。故我科在開展TTE封堵術過程中，要求術者有一定的超聲心動圖知識，能獨立完成心內直視下ASD修補及傳統X線引導下介入ASD封堵術，術者手術操作規范，熟練掌握封堵技巧，盡可能減少封堵器釋放次數、縮短心內操作時間，以減少心肌組織損傷，最大限度地保障患者的安全及治療的有效性。

綜上所述，TTE引導ASD封堵術失敗的影響因素較多，可能由ASD特點和術中心肌損傷因素等導致。為了減少封堵失敗，術前應嚴格把握適應證，合理選擇封堵器型號，對于邊緣薄軟、TTE圖像不佳的患者，應經TEE引導封堵。此外，減少封堵器釋放次數及心內操作時間，可能也是提高封堵成功率的重要手段。