奧美定隆乳注射患者術后取出的手術方式分析

匡遠黎，譚智明，張 鵬，趙運平，唐華明，杜 波

(重慶市開州區人民醫院普外二科，重慶 405400)

奧美定，又名聚丙烯酰胺水凝膠，曾在21世紀初被作為軟組織填充材料，用于注射隆胸、隆頰等手術中。然而由于其不能被人體吸收和對人體組織有傷害，其并發癥開始大量出現。不少病人出現乳腺感染、無菌性乳腺炎、乳房硬塊、胸大肌炎、乳房變形等[1]；有的甚至導致癌癥的發生[2]，給當事者帶來了極大的心理負擔。因此2016年4月國家藥監局明令禁止生產銷售使用奧美定。然而對于注入過奧美定的患者，如何取出奧美定成為了一個棘手的問題?，F今對于奧美定的取出方法主要是采用切開沖洗法，不少患者經此手術后2年內復發，提示乳腺內及周圍的奧美定未清理干凈。而多數患者又無法接受乳房全切導致胸部發生的毀壞式形變。因此，我們根據近年來奧美定注射患者的臨床表現、B超及MRI檢查進行分型，探討不同類型的病人應該采取的手術方式，為獲得最小化損傷和最好的治療效果提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年6月至2016年5月在我科治療的奧美定取出患者為研究對象，患者均為女性，平均年齡31(20～40)歲?；颊呷橄倬⑷脒^奧美定，注射時間為初次就診前5個月～2.5年，平均1.4年。注射量平均214 (100～400) ml。

1.2 臨床表現 慢性乳腺炎患者34例，硬結團塊者35例，乳腺破潰患者17例，乳房明顯變形者21例，乳房疼痛者26例，上肢活動障礙者9例，乳腺后間隙膿腫3例。其中多有2種或2種以上的臨床癥狀。

1.3 輔助檢查及分型 通過B超及MRI檢查，將患者分為4種類型。(1)包膜硬結型：是指注射奧美定后，由于不斷刺激形成1個或2個具有包膜的結節；包膜多位于乳腺后方、胸大肌前方，也有的位于乳腺內和皮下；B超示乳腺后方或乳腺內的片狀無回聲區內有小光點，與周圍組織界限明顯；MRI示乳腺后方或乳腺內有半球型團塊，在T1W1下呈低信號，在T2W1下呈高信號，周圍可見清晰完整的T2W1低信號包膜。(2)散在團塊型是指奧美定分解成一粒粒小顆粒，形成包膜固定在乳腺腺體內；B超示乳腺內或皮下多個散在不等的類凝膠無回聲區，邊界基本清晰，內有光點；MRI顯示為T1W1低信號、T2W1高信號的結節狀團塊，周圍包膜清晰，但有凹凸不平。(3)液態游走型是指奧美定在體內隨身體活動和肌肉收縮沿筋膜層游走滲透，無包膜包被；B超示乳腺內、皮下或胸大肌層多處出現無回聲暗區，邊界不清，內有散在光點；MRI示T1W1低信號，T2W1高信號的條索狀或不規則型團塊，與周圍組織邊界不清，無明顯包膜或包膜不完整；(4)混合型：包膜硬結型加液態游走型，散在團塊型加液態游走型?；颊呃镉?0例為包膜硬結型，9例為散在團塊型，6例為液態游走型，19例為混合型(12例為包膜硬結型加液態游走型，7例為散在團塊型加液態游走型)。

1.4 手術方法

1.4.1 乳暈切口包塊取出術(A組) 適用于包膜硬結型；術前用標記筆標記包塊所在位置、大??；患者全麻后取平臥位，上肢外展。在乳房下皺襞偏外側做3 cm左右的弧形切口，垂直依次切開皮膚、皮下組織，經乳腺表面剝離至乳腺下緣進入乳腺后間隙；用組織鉗剝離顯露包膜，并夾住包膜，用組織剪剪開包膜，食指鈍性分離包膜間隔，擠壓使得其內容物流出后，放入沖洗管，用抗生素生理鹽水反復沖洗至水清為止；匙刮片一端伸進切口，呈疊瓦狀搔刮該腔隙，利用刮齒將注射奧美定在體內形成的包膜刮破，隨后用手指指導沖洗管再次沖洗，直到水清為止；放置負壓引流管并加壓包扎。

1.4.2 乳腔鏡下包塊取出術及吸取術(B組) 適用于包膜硬結型、散在團塊型、混合型與臨床癥狀較輕、B超顯示奧美定較集中的液態游走型。術前準備、體位及麻醉方法同A組，在腋窩平乳頭水平的乳房外側邊緣、乳房外下分別取5 mm的切口3個，部分患者可見膿液和奧美定流出，反復大量生理鹽水沖洗后負壓吸出奧美定；待沖洗液清亮后，充入CO2氣體，通過乳房外下側Trocar插入30°側視腔鏡，將操作鉗及電凝鉤分別從另外兩個5 mm Trocar置入；電凝鉤切斷Cooper韌帶，操作鉗逐層分離至水凝膠所在層次，分離取出游離的奧美定團塊；對于乳房后間隙包膜較厚者，用刮匙搔刮包膜至包膜破裂，注入大量的生理鹽水再度沖洗后，再次用乳腔鏡探入各腔隙中，確認是否有膠體殘留，若有繼續用刮匙清理沖洗；無活動性出血后放置負壓引流管，縫合切口，若引流管24 h引流量≤10 ml，連續3 d，則拔除引流管。

1.4.3 乳腔鏡下乳腺部分切除術(C組) 適用于散在團塊型。術前準備及體位、麻醉方法同A組，在腋窩、平乳頭水平的乳房外側邊緣、乳房外下分別取5 mm的切口3個，用負壓管插入乳房皮下及乳房后間隙進行鈍性分離，當皮下隧道打通后，接負壓抽吸奧美定，并用大量的生理鹽水沖洗，待沖洗液清亮后，充入CO2氣體；通過乳房外下側Trocar插入30°側視腔鏡，將操作鉗及電凝鉤分別從另外2個5 mm Trocar置入；根據標記的位置，逐步分離乳腺組織，切除Cooper韌帶，用血管鉗將乳腺組織拉至腋窩Trocar處拖出。

1.4.4 乳腔鏡下乳腺全切術(D組) 適用于液態游走型和混合型。術前準備及體位、麻醉方法同A組，在腋窩、平乳頭水平的乳房外側邊緣、乳房外下分別取5 mm的切口3個，用負壓管插入乳房皮下及乳房后間隙進行鈍性分離，當皮下隧道打通后，接負壓抽吸奧美定，并用大量的生理鹽水沖洗，待沖洗液清亮后，充入CO2氣體；通過乳房外下側Trocar插入30°側視腔鏡，將操作鉗及電凝鉤分別從另外2個5 mm Trocar置入；逐步分離乳腺組織，于胸大肌表面完整切乳腺組織，用血管鉗將切下的組織拉至腋窩Trocar處，必要時延長切口，邊切邊拉，直至將增生腺體完全取出；術后予3～7 d抗感染治療。

1.5 觀察指標 觀察不同手術方式傷口愈合時間，傷口感染、皮下積液、乳頭壞死等并發癥發生率，不同類型患者采取不同的手術方式后2年之內的復發率。

2 結 果

2.1 術后傷口愈合時間及并發癥 手術均順利完成，4例失訪，45例得到長時間隨訪。傷口愈合時間A組顯著長于B、C、D組(P<0.05)；傷口感染發生率B組顯著高于C、D組(P<0.05)。見表1。

表1 術后傷口愈合時間及并發癥比較

注：1)與B、C、D組比較P<0.05；2)與C、D組比較P<0.05

2.2 復發情況 術后隨訪12～18個月，A組13例包膜硬結型中復發1例；B組5例包膜硬結型復發3例，5例散在團塊型復發1例，3例液態游走型復發2例，7例混合型復發6例且3例出現癌變；C組2例散在團塊型復發0例；D組1例液態游走型復發0例，9例混合型復發0例；對于復發患者，均于復發后行乳腺全切術或乳癌根治術，術后患者恢復良好。B組復發率顯著高于C、D組(P<0.05)。

3 討 論

奧美定隆乳術后局部并發癥治療經歷了物理治療、結節穿刺抽吸、盲視下單純抽吸注射物、開放式手術切開、腔鏡下取出等多種治療方式[3-4]。由于該物質游走浸潤的特點，臨床過程中靠單純的吸取術很難將其去除干凈[5]，容易造成復發，遷延不愈，甚至發生癌變等病理改變，給患者造成極大的心理負擔。因此乳腺全切術往往是最徹底的治療方式。然而，由于患者較多為年輕人，對乳腺形體有較高的要求，因此如何在盡量維持乳腺完整的前提下盡可能地完全取出奧美定、防止復發及并發癥是我們關注的焦點。

一般奧美定注射時多在乳腔后間隙，呈團塊狀分布，周圍與乳腺腺體和胸大肌接觸，并與人體自身組織交織混雜，刺激人體纖維組織增生，在注射物周邊形成包膜。但由于注射時操作的不規范導致注射層次不當、多點注射及奧美定自身游走的特點，有部分奧美定隨身體活動到乳腺組織中，形成一個個具有包膜的小顆粒。有一些分布更散，尚未形成包膜，而游走在腺體組織筋膜之間。B超和MRI能清晰顯示乳房各層結構和了解注射物的位置形態，尤其是MRI能精準判斷囊腔的位置、囊腔分割、完整性以及游離奧美定分布范圍及與胸肌的相互關系，對分型有著重要的作用[6]。我們對不同類型采取不同的手術方式。

包膜硬結型分布最為集中，也最易取出，因此我們采取開放式乳腺切口包塊取出術和乳腔鏡下包塊取出術來保留乳腺組織，前者操作更加容易，去除奧美定也相對徹底，有利于包膜的切開、剝離和搔刮，而能否較徹底地取出包膜組織是術后是否復發的關鍵所在[7]；然而，該手術切口大、瘢痕明顯。乳腔鏡手術在腔鏡直視下取出包塊，具有切口小、隱蔽等特點，但不利于包膜的徹底剝離和清除；因此用刮匙搔刮包膜時應更加仔細。國內不少醫院已經推廣乳腔鏡輔助奧美定取出術[8]。

散在團塊型分布較廣泛，若采用開放式切開手術，手術切口過長，且仍很難徹底完成特殊部位包塊(如乳房上極部)的清除。乳腔鏡手術作為首選方法，對于部分包塊較集中的患者和區域，我們采用乳腔鏡下乳腺部分切除術。由于在直視下操作，術后患者愈合良好、傷口隱蔽、復發率較低。

液態游走型或伴有液態游走型的患者，由于不存在包膜的包裹，奧美定滲透更加嚴重[9]，給手術帶來了極大的困難。乳腔鏡下吸取術傷口容易感染、長期難以愈合、術后B超也顯示仍存在彌漫在乳腺內的隆乳劑點狀回聲，可見奧美定并沒有完全清除干凈。患者幾乎全部在2年內復發，并有3例出現了癌變。而相比之下，乳腺全切是更安全有效的手術方式，傷口愈合良好，幾乎無復發，因此該型患者應用乳腔鏡下乳腺全切術更加適合。值得注意的是，雖然有報道稱可在乳腺切除同時做即時再造術[10]，但由于奧美定往往破壞能力大，缺損較大容易導致假體的移位，且侵犯胸肌，患者仍有可能復發甚至癌變。故建議應等引流抗炎徹底，并在半年后無復發的情況下行二期乳房再造為好。

綜上所述，根據不同的類型采取不同的手術方式將有利于奧美定的徹底清除，預防復發及手術并發癥，并盡可能少切除正常的乳腺。隨著奧美定注射患者的并發癥增多和爆發，本研究或許對其手術治療有借鑒作用。