導師制在住院醫師口腔急診規范化培訓中的探討

李 強，劉 佳，張 旻，陳永進

1 軍事口腔醫學國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 陜西省口腔疾病國際聯合研究中心第四軍醫大學口腔醫院急診與綜合臨床科， 西安 710032；2 軍事口腔醫學國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 陜西省口腔疾病臨床醫學研究中心第四軍醫大學口腔醫院正畸科， 西安 710032

住院醫師規范化培訓是指高等院校醫學專業學生在完成3—5年的學校教育后進行的以培養臨床能力為主的系統、規范的培訓過程[1]，是醫學生畢業后逐步成熟、勝任臨床工作的重要階段。自2013年底國家衛生計生委等7部門聯合印發《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》后，口腔住院醫師規范化培訓也逐漸步入正軌，這為培養高素質、高技能口腔臨床醫學人才提供了一條有效途徑。縱覽口腔專業的《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》，所有口腔臨床專科的住培細則均要求輪轉口腔急診科，足見口腔急診規培的重要性。近年來，導師制被引入到包括急診科在內的諸多臨床科室住院醫師規范化培訓過程中并取得良好效果，逐漸被業界認可[2]。口腔急診科既有口腔特色，又有急診特點，內容重點在口腔各類急癥的處理上，同時包含了口腔治療中出現的各類急危重癥的初級治療。如何更好地將導師制應用在住院醫師口腔急診規范化培訓中，幫助口腔住培醫師提高整體業務水平和綜合臨床素質，以適應當今社會對口腔醫師全面發展的需要，值得我們思考。

1 口腔急診的工作特點

在口腔臨床醫學門類中，口腔急診醫學是比較嶄新的學科，是口腔醫學與急診醫學相結合的產物，也是社會需求和口腔醫學發展的必然結果。口腔醫師在職業生涯中，會遇到各種情況的口腔急危重癥，這些口腔急危重癥既給患者帶來巨大痛苦，甚至危及生命，也給醫師臨床工作帶來風險[3]。

①口腔急診的主要特點之一就是“急”。由于疾病發生突然、起勢迅猛，患者就診時多表現為急癥，因此求治心理特別迫切且急于緩解癥狀，并且同行家屬或陪人也因急于就診而情緒焦躁。②口腔急診還具有病種復雜、轉歸存在不可預知的特點。冠周炎、急性牙髓炎、急性根尖周炎、關節脫位、間隙感染、牙外傷、頜面部創傷等，都是口腔急診的常見病種，而且有些急診疾病常常聯合發生，增加了治療的復雜性，也導致治療效果和愈后難以準確預測。③許多患者在口腔急診就診時常并存各種全身性疾病。例如：頜面部外傷常伴有顱腦創傷，嚴重的頜面部感染常伴有中毒性休克，心絞痛可能表現為牙疼，白血病可能表現為口腔廣泛性出血，這些情況都給診治帶來一定的風險和難度，醫師對全身性疾病和急危重癥處理不利往往會造成嚴重后果。④口腔急診具有病患對醫務人員服務態度敏感、對診療效果期待值高的特點。由于病情急，患者就診時具有較強“求救”心理，對迅速消除疼痛、控制病情、減小損傷存在很高的期望值，希望接診醫護能夠給予更多的關懷和照料，因此，對醫療環境的變化和醫務人員的話語甚至肢體語言有較強的感知和反應。

鑒于口腔急診工作的上述特點，對口腔急診住院醫師規范化的培訓提出了更高要求，住培醫師除了充分熟知口腔多學科的專業基礎知識及操作技能外，還需要其在急診過程中時刻保持頭腦清醒、反應迅速，能夠顧全大局、建立系統理念，并且具備較強的急診診斷和鑒別診斷能力，熟練掌握各種基本的急救技術，從而能在短時間內對患者進行全面的病史采集和完善的檢查，準確判斷病情并做出相應的診斷和治療設計，快速緩解患者的痛苦和生命危險[4-5]。

2 住院醫師口腔急診規范化培訓現狀

近年來，隨著住院醫師規范化培訓政策的推進以及口腔醫學事業的發展，口腔住院醫師規范化培訓逐漸步入正軌并被認可。然而，住院醫師口腔急診的規范化培訓仍存在一些問題，現狀不容樂觀。目前，口腔專業的《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》對口腔全科培訓、口腔內科培訓、口腔頜面外科培訓等7個口腔專科進行了內容和標準的規范，口腔急診規培內容僅作為某些專科培訓的一部分，時程為2個月。這個時間基本可以滿足智齒冠周炎、急性牙髓炎等口腔急診病種的完善治療，但類似牙外傷這種口腔急診常見病癥的規范化診治需要時間較長，住院醫師在僅有的規培時間內很難完成整個疾病的治療和隨訪，從而導致其完成口腔急診培訓后對某些常見疾病的相關知識仍缺乏系統化和條理化。另外，口腔急診科的設立在我國雖然已有逾20年的歷史，但口腔急診的工作模式因科室設置情況的不同而存在差異。有的專科醫院口腔急診屬于獨立科室，急診值班均由該科室的專科醫師完成；有的口腔急診科與口腔綜合科合并，急診值班由該科室各專科醫師承擔；有的醫院雖有口腔急診科設置，但值班由全院口腔醫師輪值；還有綜合醫院的口腔科，急診由該科室醫師擔當。不同急診值班模式對規培生的培養效果很難一致，而且口腔急診專科醫師的缺乏也使得口腔急診規培師資力量欠缺。相對國外口腔急診醫學教育發展時間較早、學科內容較為完善，我國的口腔急診教育還相對滯后，口腔急診疾病常常被作為口腔疾病在急性期的表現包含在各科的授課中，并且急診醫學的教學內容較少，導致口腔醫學生畢業后作為住培學員在口腔急診輪轉期間對急危重癥患者的處理能力相對欠缺，這對口腔醫學事業的健康發展及口腔醫師隊伍整體形象的樹立均帶來不利影響[6]。另外，一部分住培學員對口腔急診規培存在一定偏見，認為口腔急診不如口腔修復、口腔外科、口腔內科等口腔專科那樣重要，只需要掌握該專科常規疾病急診應對能力即可，并且急診患者復雜、值班得不到充分休息，因此，不愿意在口腔急診進行系統規培，或者在規培過程中缺乏主觀能動性，對急診的學習和訓練不重視，存在混日子行為。

3 導師制的概念及實施意義

3.1 何謂“導師制”

導師制是一種教育制度，與學分制、班建制同為三大教育模式，它源于14世紀的英國牛津大學，因培養了眾多杰出人才而沿用至全世界。“導師制”具有以下特點。①因材施教：導師根據每個學生原有的知識水平、興趣愛好為學生“量身定做”學習計劃和教學方法。②教學相長：每個學生的學習任務不同，因此，在教學過程中就會出現新的情況，這對指導教師提出了挑戰，其要不斷進行自我提高，實現師生共同發展。③關系融洽：導師制在施行過程中，學生不僅能夠從導師身上學到書本知識，還能學到很多人生經驗，比如處事方式、醫德醫風等[7]。我國于1953年正式確定導師制并引入研究生培養，直到20世紀90年代，有部分醫院將導師制模式應用于進修醫師及本科醫師教學，但該制度在住院醫師規范化培訓中尚處于探索階段。目前，我國的住培導師不同于研究生導師，研究生導師側重于對學生理論基礎和科研能力訓練，住培導師側重對學生臨床能力的培養，同時兼顧學生綜合素質的提升。住培導師亦不同于住培帶教教師，帶教教師負責學生在本學科輪轉期間的指導及考核，導師負責學生住培期間全方位的引導和評價[8]。

3.2 實施導師制的必要性

在住院醫師規范化培訓過程中引入并實施導師制有一定的必要性。一方面是臨床實際工作的需要。醫師經驗的積累離不開大量的臨床實踐，住培生多為剛從醫學院校畢業的新人，缺乏臨床工作經歷、亟需積累經驗，而住院醫師規范化培訓即是一個積累臨床實踐經驗的過程。但由于科室臨床任務較重，或者出于加強安全責任和減少醫療風險考慮，在住培教學過程中普通存在帶教教師“無暇顧及”或“不敢放手”的現象，住培學員實際動手操作機會少，只能被動接受相關醫學理念和知識，無法真正提升臨床診斷分析能力、醫患溝通意識和操作技能。導師制更加注重住培學員能力的培養，在臨床帶教過程中加入導師的引導，住培學員能夠直接或間接地學習導師的臨床技能，接受導師的言傳身教，從而加強發現、分析和解決臨床問題的能力，提高積累臨床實踐經驗的效率。提高醫學人才培養質量是住院醫師規范化培訓過程中引入并實施導師制的另一個必要性。現代社會經濟和科學技術的飛速發展對醫學人才的素質提出了更高要求—臨床技能和科研能力并重。因為許多臨床問題需要科學研究去探索解決，而科學問題來源于臨床，最終服務于臨床。導師制可以發揮導師的科研帶頭作用，指導住培學員將臨床實踐能力與科學研究能力有機結合。通過導師的言傳身教和一對一指導，住培學員的主觀能動性和創造性得到培養，既能夠學習科學研究的全過程，還了解了良好科研道德和嚴謹科研作風在科學研究中的重要性，為后期的成長奠定了堅實基礎。再者，實施導師制有利于教學相長。導師不僅在指導學員的過程中，能充分感受到經有所傳、業有所承的滿足，還能在帶教過程中把醫療、教學和科研有機的結合，不斷激勵自我向更高層次奮發努力，發揮更大的價值[8-9]。

4 將導師制引入住院醫師口腔急診規培的思考

近年來，導師制作為一種教育制度，被引入到一些臨床醫學科室[2,10-11]和口腔醫學科室的住院醫師規范化培訓中來[12]，并被認為可顯著提升住培生的培訓質量。在口腔急診規培過程中，實施導師制，可以幫助住院醫師樹立正確三觀、完善知識結構、提高臨床技能、培養科研能力、加強愛傷觀念。

4.1 對導師的要求

導師作為職業道路的引領者，對住院醫師的工作、生活有著潛移默化的影響。只有選拔高素質、負責任的導師才能真正起到導師制應有的作用。導師的遴選準入標準需要結合該醫院的實際情況以及住院醫師指導教師的相關要求：①為人師表、醫德高尚，責任心強且醫學人文修養高。②了解口腔急診醫學專業的培養目標和住院醫師培訓的相關制度和要求，具有寬泛的知識面和精湛的專業技能，掌握口腔急診疾病的標準診治流程。③教學經驗和臨床帶教經驗豐富，一般是高年資主治醫師和副主任醫師以上的專業技術職務。④定期參加醫院或該科室組織的住院醫師導師專業知識考試并通過遴選考試。根據相關文件制度要求的導師受聘條件規定外，培訓學員也可以參與導師的選聘，實行“雙向選擇”的導師機制。

在職責方面，口腔急診住培導師在根據培訓大綱要求并結合住院醫師實際情況前提下，以因材施教的原則制定培養計劃，并對培訓全過程進行指導和監督。為提高帶教質量，教師與學員的設置比例建議為1∶1或1∶2，臨床工作中采用“師徒制”“手把手”的教學方式，住院醫師跟隨導師參加口腔急診晚值班，參與患者的診治。在接診各類患者時，導師盡量要邊治療、邊講解，如果時間緊迫，可在治療結束后再進行講解。由于口腔急診患者求治心理非常迫切，病情危急復雜，治療的整體性觀念強，救治時限性強，導師在幫助住院醫師樹立正確愛傷觀念前提下，著力于有意識地強化學員對現場急救技能的理論學習和實踐訓練。與此同時，傳授學生相關法律和倫理知識、提高醫患溝通技巧，以減少急診工作中不必要的矛盾和糾紛，保護患者同時也保護自己。導師還要引導住培生端正學習態度，因人制宜建立合適的學習方法，結合臨床實際開展相關科研工作，例如：鼓勵住培生參與到該科室“西安地區恒牙外傷回顧性分析”和“PRF促脫位牙牙周膜愈合新技術”的相關研究中來，并在每周一下午開展“臨床小講課”和“臨床答疑”活動；以臨床工作的實際問題為中心，每次安排一位帶教教師進行理論講解和一位規培生進行專題匯報，多方位的提高口腔急診住院醫師的綜合素質。由于年輕的住院醫師參加工作時間較短，面對復雜的醫療環境及職業規劃容易迷惘徘徊，導師應與住院醫師定期交流，從思想上給予正確引導，最大程度地激發他們的學習熱情，有效促進住院醫師的全面協調發展。

為鼓勵帶教導師的工作積極性，激勵導師的工作熱情，規培基地要給予導師一定的經濟補助，定期的考核結果也將作為醫院教學表彰的重要參考。人事部門還可以把導師的帶教經歷與職稱晉升掛鉤。另外，醫院應為優秀導師提供更多的出國學習及參加學術交流等機會，以激勵導師的工作積極性。除獎勵機制外，諸如批評教育、罰款、減少獎金、通報批評、甚至降級等懲罰機制對導師也能起到一定的刺激、鞭策作用。通過建立合理的獎懲制度，實施優勝劣汰的方法，形成一種良好的競爭氛圍，能夠提高導師隊伍教書育人的水平，從而保證住院醫師的規范化培訓質量[9,11]。

4.2 對住院醫師的要求

入科前準備：住院醫師進入口腔急診規培前先明確導師分配，導師和學生可以雙向選擇“結對子”。同時，住院醫師參加入科考試，內容主要以口腔急診常見疾病為主，通過考試反映學生臨床薄弱環節，由導師因人制宜制定規培計劃。

入科后培訓：住培生入科后培訓分為四個階段。第一階段主要是熟悉口腔急診環境，了解口腔急診的常見病種以及病歷的書寫，明確醫師和護士的職責和工作分工，熟悉急救設施和藥物的擺放和用途。第二階段是掌握口腔急診常見疾病(包括急性牙髓炎、急性根尖周炎、急性頜面部間隙感染、牙齦或拔牙出血、顳下頜關節脫位、牙外傷和頜面部軟硬組織創傷等)的診斷標準、鑒別診斷、規范化操作以及危重患者的轉運流程；對于臨床技能和操作，住院醫師在通過多次觀摩導師規范的操作后可在導師的指導下適當練習、開展。第三階段主要是掌握急救相關技能，如心肺復蘇術、過敏性休克、高血壓危象等。尤其是“心肺復蘇”是每個急診醫師的必修課，該內容是為將來提高對心跳驟停患者的搶救成功奠定基礎。口腔急診醫師也應該了解心肺復蘇的概念及意義，熟悉心跳驟停的判斷，掌握人工呼吸和胸外心臟按壓技術，了解心肺復蘇救治的程序和步驟，了解心肺復蘇后處理的原則[13]。第四階段是住培生完成口腔急診規培后，必須參加出科考試并通過，同時完成至少一例口腔急診病例的出科匯報。

住培生在整個培訓階段，要按時參加科室急診值班、各級教學查房及繼續教育課，參加科室組織的病例討論和學術活動，每周向導師進行工作和生活情況匯報，及時將信息反饋便于教學相長。

5 小結

綜上所述，實施導師制符合目前醫學教育目標，是在擴大醫師隊伍的同時提高醫師水平的一條重要途徑。口腔急診科實行住院醫師導師制培養模式，不僅能在專業知識、臨床技能和科研能力上指導年輕的口腔住院醫師，還能引導培養其高尚的道德品質及過硬的心理素質，對于挖掘規培學員的潛能、加速高水平口腔臨床醫師健康成長具有較強的實際意義。