依托衛生站聯合下的養老機構對老年人慢性病一體化管理的質性研究

歐陽素金，韓玉如

（廣州市花都區炭步鎮中心衛生院 預防保健科，廣東 廣州 510820）

0 引言

所謂慢性病一般是指疾病起因隱匿、病因復雜、持續時間長、癥狀緩解緩慢且醫學上缺乏病因學證據的這類疾病總稱。隨著我國社會經濟、醫療技術等各方面發展，公民的平均壽命增長，老年人（>60歲）人口數量逐步上升[1]。自2000年我國進入老齡化社會后，目前我國共有老年人達2.02億，且增長速度為平均人口增長速度的5倍。人口老齡化帶來了大量老年慢性病人，如何有效管理老年慢性病成為一項新的研究課題[2]。目前學者提出的“醫院-社區-家庭一體化”模式是目前常見的慢性病管理模式[3]。由于越來越多的老年人接受進入養老機構養老，“醫院-社區-養老機構”這種慢性病管理模式正在新興[4]。本文主要從依托衛生站聯合下的養老機構中老年人角度，描述老年人慢性病一體化管理的體驗，以了解慢性病一體化管理的現狀。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取轄區衛生站聯合下養老機構的長期（>1年）居住老年人為研究對象。納入標準：①年齡60歲以上；②至少存在兩種以上慢性病（如：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎功能衰竭等）；③入住養老機構>1年，過去1年在聯合的衛生站或者上級醫療機構門診就診2次以上或住院治療1次以上；④視力、聽力正常，無語言及認知障礙。所有研究對象對本研究內容均表示了解并自愿參與。

1.2 研究方法

與養老機構聯系并經研究對象同意后，由調查人員通過電話溝通的方式向研究對象闡述研究目的及方法并預約面對面訪談時間及地點。在面對面訪談前再次陳述研究目的及方法，簽署必要的知情同意及保密協定。依據研究目的設計的半結構式訪談提綱進行訪談。訪談時間為30-40分鐘，所有訪談內容均全程錄音，研究者主要記錄訪談中關鍵性內容。訪談結束后24小時內完成訪談資料整理，并采用Colaizzi現象學研究法分析訪談資料。

1.3 質量控制

研究者遵守半結構式訪談提綱進行訪談，在條件允許的情況下反復與研究對象進行互動，確保收集資料的真實性。研究人員將研究對象的體驗和感受有效的轉換成文字性陳述，并在資料分析時反復討論分析結果，必要時由主任護師進行指導。研究人在研究過程中保持中立態度減少個人偏誤。

2 結果

本研究訪談了轄區內衛生站聯合下養老機構4個，共有10名老年人納入研究對象。其中男性4名，女性6名，平均年齡為（67.3±4.5）歲，入住養老機構時長平均（1.6±0.5）年，共訪談10次，最終形成2個主題。

2.1 主題1：能個性化指導個人生活及治療

所有研究對象均認為衛生站聯合下的養老機構，在日常生活指導、個性化給藥及個體康復治療方面能做到個性化，接受度高。編號2：“我有高血壓、糖尿病，日常吃藥種類多，每種藥物數量和頻次不同，之前自己吃的時候出現過忘記或者重復吃藥的情況，還因為這個住院治療。在養老機構護理人員按時提醒吃藥，目前血壓、血糖控制得蠻好。”編號7：“我是個高血壓、腦卒中患者，腿腳走路有點不方便，機構護理人員每日帶領進行康復訓練，現在和來的時候比走路明顯好一些?！?/p>

2.2 主題2：醫療力量不足，技術水平不夠

養老機構入住老年人認為衛生站及養老機構醫療力量不足，技術水平相對較差。編號3：“雖然依托衛生站在日常吃藥方面能夠按時按點，但是對急診的處理上還需要依托上級醫院，上次發病比較急，還折騰了幾個小時才到上級醫院?！本幪?：“有時候衛生站會組織醫生來看望我們，我自己有時候有點疑問就去問他們，有些說法和上級醫院醫生講的不一樣。”

3 討論

目前慢性病一體化管理如何進行仍處于起步階段，對于如何實現慢性病一體化管理還有很多需要解決的問題和挑戰。本文主要從養老機構入住老年人的角度，描述老年人慢性病一體化管理的體驗。主要形成兩個主題。現做如下討論。

3.1 衛生站聯合養老機構有利于養老機構對入住老年人的日常管理

在我國醫院等級越高就越集成了優質的人力、物力、技術等各類醫療資源。大多數患者就診時更愿意選擇大醫院，就出現了三級甲等醫院患者人數多、醫務人員工作負擔重等現狀。隨著醫聯體的提出、醫師多點執業的開放，二級醫院原本的收容收治能力得以應用。而在慢性病管理中，末端落實是重中之重?；颊叩膫€人飲食、起居、生活習慣、日常用藥是否按時按量、身體機能康復訓練等等，均需要家庭或養老機構來承擔和完成。一般家庭及部分養老機構都存在沒有足夠醫學背景知識及專業指導的情況[5]。衛生站聯合養老機構在保證了足夠醫學背景知識的前提下，針對單個病人進行個性化指導解決了上述不足。

3.2 醫療力量薄弱、技術水平不足

衛生站及養老機構所錄用的人員大多是全科醫生、專業護理人員、護工等[6]。這些人員在醫療知識儲備方面明顯要低于二級以上醫療機構醫務人員。對這些人員的定期培訓指導是提高醫療技術水平的有效方法[7]。有文獻報道[8]社區護士的培訓需求廣泛，主要集中在專業護理知識、人際溝通、訪談技巧等多方面。目前針對上述人員開展的培訓種類較多（如全科醫生規范化培訓等），除全科醫生規范化培訓有相應標準，內容明確且系統外，護理相關人員培訓均較混亂。有學者認為規范衛生站、養老機構人員崗前培訓，完善護理人員課程體系，對長期照護類人員提供專業培訓及考核機制，是持續提供護理人員的重要舉措。

4 結論

隨著社會老齡化養老機構會逐漸增多，老年人慢性病一體化管理是養老機構的重點工作。依托衛生站聯合養老機構能夠有效提高慢性病個性化指導工作落實，積極促進老年人慢性病恢復。但目前衛生站及養老機構人員專業素養有待提升，提升從業人員水平是慢性病一體化管理發展的重要任務。