心血管內(nèi)科留學生臨床見習的特點及帶教體會

韓 克，朱雯瑾，強 華，折劍青，謝小魯

西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科， 西安 710061

隨著我國科技進步和對外交流的不斷深入，高等教育水平的不斷提高，尤其是醫(yī)學教學及教育水平的提高，中國醫(yī)學教育及醫(yī)師技能培訓和資格考核已逐漸獲得國際認可。伴隨而來的是大量的外國留學生進入中國各類醫(yī)學院校學習，獲得行醫(yī)資格，而后在其母國或者其他認可中國醫(yī)師資格執(zhí)照的國家繼續(xù)行醫(yī)。臨床見習是醫(yī)學生接觸臨床的初始和啟蒙，同時，也是醫(yī)學院校留學生臨床教學的重要組成部分。西安交通大學醫(yī)學部是我國現(xiàn)今有招收醫(yī)學留學生資格的院校之一。文章結(jié)合幾年來留學生見習帶教的經(jīng)歷，總結(jié)心血管內(nèi)科臨床見習教學的經(jīng)驗，以及如何利用現(xiàn)代化教學手段促進臨床見習帶教工作。

1 醫(yī)學留學生的特點

1.1 留學生基礎水平特點

醫(yī)學留學生的入學不同于我國的應試教育體制，由于學生入學通常沒有經(jīng)過嚴格的入學考試選拔，學生的基礎知識水平同我國同期醫(yī)學生相比具有很大差異。與此同時，醫(yī)學留學生對自身的醫(yī)學學習目標，以及今后的人生發(fā)展規(guī)劃都存在不同的看法和計劃，也造成其不同于國內(nèi)醫(yī)學生的學習態(tài)度，并且對于其學習紀律、學習的勤奮程度以及學習目標和預期結(jié)果均有不同看法。由于醫(yī)學留學生基礎水平和學習目標的特點，也決定著臨床見習教學需要注重個體差異。筆者總結(jié)近幾年留學生教學經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，通過PBL引導的教學方式，有助于留學生在自身基礎水平上尋找新的知識，發(fā)現(xiàn)自身能力的優(yōu)勢和差異，也有助于帶教教師評估不同學生的學習特點，有的放矢地進行指導教育。

1.2 留學生語言上的特點

在西安交通大學就讀的留學生主要來自尼泊爾、印度、巴基斯坦等國家和地區(qū)。對于這些學生，英語多為其國家的官方語言，或已熟練掌握，但多帶有濃重的地方口音，所以，在臨床見習的帶教中，通常這些學生的聽、寫能力較強，但溝通以及問診能力存在很大缺陷。由于中國大多數(shù)患者并不能熟練進行英語交流，部分留學生會自學漢語且盡可能多地用漢語與患者進行交流，但這些交流一般只局限于日常，而在臨床見習中仍遠遠不夠。在臨床見習帶教中我們發(fā)現(xiàn)，將臨床見習學習與國外臨床診斷教學視頻有機結(jié)合，有助于幫助全面指導留學生學習，提高其學習興趣，并增進留學生對知識的掌握和理解。

1.3 留學生思維方式及學習方法的特點

根據(jù)學校臨床見習帶教經(jīng)驗我們發(fā)現(xiàn)，留學生與中國醫(yī)學生相比，學習熱情相對更高，在溝通無障礙的情況下理解能力更強，并且在教師帶教過程中經(jīng)常會提出自己的問題和看法。但是，隨著見習時間的延長，留學生也會出現(xiàn)學習的主動性下降。許多留學生在中國接受醫(yī)學教育后希望去新加坡、英國、美國、歐洲等生活及交流更為便利的國家進行行醫(yī)工作，故其對臨床見習的熱情常不如準備外國醫(yī)學考試高，臨床見習對他們來說僅僅是一項義務，由于溝通不暢等問題，很難激發(fā)留學生的興趣。這就要求帶教教師在教學工作中，積極和留學生進行溝通，努力發(fā)現(xiàn)其學習中的問題和困難，并主動與其探討改進方法，從而促進留學生與帶教教師和學生之間的溝通，提高學習的效率和質(zhì)量。

2 醫(yī)學院校應針對留學生的臨床見習帶教做好充分的準備

2.1 提高帶教教師英文水平

結(jié)合留學生的上述特點，作為留學生臨床見習帶教教師，應當高度重視英語水平的提高，增加英文教材的閱讀，從而更好地推進臨床教學工作。臨床帶教教師在日常工作交流中，需要重視與留學生的溝通，熟悉其發(fā)音和表達，在增進對醫(yī)學教育的同時，促進師生溝通、了解。醫(yī)學是一個時刻更新并與國際接軌的科學，發(fā)展日新月異。在留學生的帶教中，帶教教師應當做到跟進醫(yī)學交流及國際前沿問題，在提高自身水平的同時，增進學生對最新醫(yī)學進展的掌握和興趣，真正做到教學相長。

2.2 臨床見習教材的準備

目前，西安交通大學醫(yī)學部留學生內(nèi)科學使用英文原版改編的雙語教材—TextbookofMedicine作為其理論教材[1]。然而，留學生臨床見習目前尚缺相關教材，見習生無書可依，降低了其學習效率和學習熱情。目前，學校的臨床見習教材來自多年教學經(jīng)驗，由該院帶教經(jīng)驗豐富的教師集體編寫共同完成。教材融合中文教材及國外論著的重要知識點，并且結(jié)合既往帶教經(jīng)驗，綜合該校留學生的學習特點，為該校臨床教師進行臨床帶教工作打下基礎。

由于大多數(shù)醫(yī)學院校留學生學成回國后必須通過自己國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試才能行醫(yī)，既往教學經(jīng)驗提示我們，臨床帶教教師在上課之前應充分備課，廣泛閱讀相關的國內(nèi)外教材，既結(jié)合國內(nèi)臨床實際，又融匯國外臨床見習內(nèi)容，以適應醫(yī)學生未來發(fā)展的需要。在該校留學生心血管內(nèi)科的理論課和見習教材中，我們既參考了雙語教材TextbookofDiagnostics[2]，同時，也貫通國際公認的最權(quán)威、經(jīng)典的心臟病學教材Braunwald'sheartdisease[3]等專著，并且綜合近些年心血管領域的國際臨床指南及進展，從而整理出最適合的教案，以確保教學工作的有力實施。

此外，由于中國患者與留學生所在國患者以及歐美國家患者常見疾病的表現(xiàn)存在差別，因此，在留學生的教學備課中也需要充分考慮臨床見習工作病種的全面性，以幫助留學生今后醫(yī)學事業(yè)發(fā)展。具體要求帶教教師在掌握國內(nèi)醫(yī)學教材的同時，也應參考他國醫(yī)學教材和考試材料，以確保留學生見習學習的全面性。

2.3 合理安排見習內(nèi)容及選擇合適的患者

心血管疾病是內(nèi)科學重要的分支，病種繁冗復雜、教學內(nèi)容多。如何在見習課前合理安排見習內(nèi)容、確定見習病種、選擇典型病例對留學生臨床見習至關重要。每次見習課前，我們盡可能選擇具有典型癥狀、體征，輔助檢查完善的患者。特別是針對留學生的基本特點，以及對心血管疾病譜及臨床見習大綱的要求，我們制定了詳細地教學計劃：①以常見病、多發(fā)病為主，選擇高血壓、冠心病等常見病種，結(jié)合心力衰竭、心律失常的診治；以病例床旁講解為主，結(jié)合小組討論，理論課復習等方法，并且結(jié)合更多的病例反復強化記憶和認識。②加強臨床基本技能的訓練，如病史采集、體格檢查、病歷書寫、心電圖閱讀等。在病史采集過程中，由帶教教師全程陪同留學生與患者溝通，糾正留學生在問診當中出現(xiàn)的問題，提高病史采集的準確性。查體時應提前做好患者的準備工作，使患者配合完成整個體格檢查過程。如病房中收住雜音、震顫、周圍血管征等體征明顯的瓣膜病、先天性心臟病患者，結(jié)合書本知識，訓練留學生的體格檢查技能。③加強留學生臨床思維的培養(yǎng)，運用多種教學方法(如音頻、視頻、道具等)教導學生發(fā)散性思維去診斷疾病，通過問診、查體確定診斷方向，通過必要的實驗室檢查及影像學檢查明確診斷，一旦診斷明確立即參照最新的國際指南制定正規(guī)的治療方案。

3 臨床見習流程

由于每個留學生的學習基礎、學習態(tài)度、理解能力各不相同，因此，要求帶教教師做到個體化教學，且教師需具有一定的耐心，有時需要結(jié)合專業(yè)術(shù)語、比喻方式或利用肢體語言進行帶教。此外，我們將多種教學方法融合于見習帶教中，以期取得良好的成效。

3.1 PBL教學法與案例教學相結(jié)合

以問題為基礎的學習(problem based learning,PBL)是近年來廣為提倡的教學模式，具體指的是在導師引導下,學生圍繞臨床問題進行討論的學習形式。PBL教學模式讓學生從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，發(fā)現(xiàn)自身不足并提高臨床求知欲與探索精神，從而通過主觀能動性積極解決并學習相關臨床問題，在形成自身知識體系的同時也促進了和學生之間的學習成果共享及合作交流。這樣的教學方法，充分發(fā)揮留學生思維活躍、發(fā)言積極的特點，提高學生對知識的主動獲取，而且使學生根據(jù)自己的實際情況去尋找問題的答案和復習相關知識點，在一定程度上提高了教學效率[4]。

3.2 留學生臨床基本功的培養(yǎng)和訓練

病史采集、體格檢查和臨床思維的培養(yǎng)是醫(yī)學生的基本功。在見習帶教中，我們結(jié)合具體病例，著力培養(yǎng)其基本功，并在實踐中不斷強化臨床基本功的訓練。不僅注意引導學生詢問癥狀的要點，還注意培養(yǎng)其詢問病史的技巧，如怎樣與患者溝通、怎樣與家屬溝通，采用哪些合適的肢體語言、儀態(tài)等。如有典型臨床體征的患者收住，如心臟瓣膜病、先天性心臟病等雜音特征明顯的患者，我們會指導學生反復聽診雜音產(chǎn)生的部位、性質(zhì)、強弱、時期、傳導方向以及是否有震顫等，并借此加強心臟體格檢查的步驟、方法、注意事項的訓練，結(jié)合書本知識，使其有一個更為感性的認識。如在常見病冠心病心絞痛的見習帶教中，我們先讓學生自己歸納、總結(jié)患者有哪些冠心病相關危險因素；然后總結(jié)患者此次發(fā)病的主要臨床癥狀有哪些，目前主要考慮哪種疾病，需要與哪些疾病相鑒別；體格檢查和相關的輔助檢查能不能幫助進一步確診，如心電圖有沒有ST-T改變、心肌標志物有沒有明顯升高等；是否還需要進一步檢查以明確診斷。最后，診斷明確后采取的規(guī)范治療措施有哪些，特別是介入治療的適應證和藥物治療的適應證、不良反應等[5-6]。

3.3 循證醫(yī)學理念的導入和運用

循證醫(yī)學(evident-based medicine,EBM)理念要求醫(yī)師通過充分獲取臨床研究中的最新、最有力的科學研究成果，結(jié)合醫(yī)師自身專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，在尊重患者意志的同時進行患者診治[7-8]。在留學生的臨床帶教中，帶教教師理應把這一先進的教育理念貫徹落實到臨床見習教學工作中。通過介紹 EBM的理念和原則，讓留學生充分認識循證觀念指導臨床治療的重要性，鼓勵留學生運用雜志、網(wǎng)絡等途徑尋找臨床問題的答案和臨床治療的指導資料，養(yǎng)成臨床實踐中的自覺性和主觀能動性。

總之，醫(yī)學留學生由于其語言、基礎教育和職業(yè)規(guī)劃的不同，是醫(yī)學生群體當中較為特殊的一部分。臨床見習在醫(yī)學生醫(yī)學教育中起到啟蒙和指引的作用。在心血管臨床見習工作中，通過充分了解留學生的學習特點和性格特點，利用國內(nèi)外經(jīng)典醫(yī)學教材，結(jié)合PBL教學和循證醫(yī)學觀念，幫助留學生順利完成心血管內(nèi)科見習教學任務。與此同時，帶教教師應努力提高自身英語水平，充分了解國內(nèi)外教材的異同，合理安排見習內(nèi)容及選擇合適的患者，做好充分的見習前教學準備工作，使臨床見習真正成為連接課堂與臨床實踐的重要紐帶，幫助醫(yī)學留學生充分掌握臨床知識，打下扎實的醫(yī)學實踐基礎。