SimMan3G模擬人在高級生命支持培訓中的應用

王 茹，宋愛俠，李 朗，蒲珊珊，畢衛云，王海娟，楊桂濤

空軍軍醫大學第一附屬醫院醫教處臨床技能培訓中心， 西安 710032

心搏驟停是導致患者死亡的主要原因，每年心搏驟停的發生率為0.5‰[1]。我國心臟驟停平均復蘇成功率約為6%，每年死于心臟驟停的患者約有50萬[2]。高級生命支持(advanced cardiovascular life support,AC- LS)是基礎生命支持的延續，是專業醫務人員在患者心搏呼吸停止現場，或向醫療單位轉送途中進行的搶救。研究證實，醫護人員經過ACLS培訓后急救技能明顯提高，急診心肺復蘇成功率、存活出院人數、腦功能良好人數都明顯增加[3]。高質量的ACLS是提高患者生存率的關鍵，規范化的ACLS培訓亟需開展。模擬教學是ACLS培訓的重要手段，利用高端智能模擬人進行ACLS培訓，已成為國內外普遍推崇的培訓方式。SimMan3G是一款能夠模擬患者大部分生命體征的高端、智能綜合性模擬人，已經被應用于ACLS培訓。

1 高級生命支持培訓的現狀

1.1 我國高級生命支持培訓現狀

1.1.1整體性培訓意識不足隨著日趨專科化的醫學教育形勢，高級生命支持被默認為是急診科、重癥監護室及麻醉科等科室醫師必備的專業技能，其他科室臨床醫師急救技能生疏、搶救技能薄弱。繁重的醫、教、研壓力使醫護人員普遍缺乏自主參加培訓的意識，參加培訓不積極；部分醫療單位領導缺乏繼續教育理念，ACLS培訓沒有得到持續、規范的開展。這種局勢導致很多醫務人員ACLS后續培訓缺失，知識更新滯后，醫師面對危急重癥時，能力短板凸顯，延誤病情。

1.1.2規范化培訓理念欠缺美國心臟協會(AHA)是全球對公眾急救培訓課程最權威、最標準化的機構。它規定ACLS培訓需要每兩年重新認證一次，指導方針大約每5年更新一次[4]。有研究證實，參加過規范化ACLS培訓的醫師在心臟按壓、心電圖識別、電除顫時機選擇和急救藥品使用4個方面，較未參加培訓醫師均有明顯提高[5]。目前，國內醫院基礎生命支持(BLS)培訓較為成熟，而ACLS培訓較為隨性，部分醫院ACLS培訓還主要以臨床見習為主，培訓局限在短暫的患者搶救過程中，缺乏導師系統的講解及指導，學生缺少動手操作的機會。此外，培訓機構在ACLS培訓方面條件良莠不齊，課程安排較少，師資遴選粗糙，教學方式單一。

1.1.3模擬教學應用不足隨著醫療體制改革和法制建設的完善，患者自我保護意識越來越強，實習醫師動手操作的機會越來越少，特別是在對危重患者的搶救工作中，實習醫師往往缺乏信心、手忙腳亂。模擬教學是醫學生理論知識向臨床技能轉化的過渡環節，有文獻證明將高保真模擬器用于ACLS培訓中，對提高臨床技能是有意義的[6]，利用模擬人進行ACLS教學可以提高知識轉換率[7]。但是，由于教育理念落后和教學資金短缺的問題，部分地區醫院教學還停留在理論教學與臨床實踐直接對接的傳統模式，模擬教學理念缺乏，模擬器材缺失。

1.2 美國教學醫院高級生命支持培訓現狀

ACLS是美國醫務人員必須掌握的基本技能，醫療機構要求醫務人員必須取得BLS或ACLS證書，證書每兩年更新一次，醫務人員每兩年須重新培訓并通過考試，才能被繼續聘用[4],且內科住院醫師必須具備ACLS認證資格[4]。同時，美國的ACLS培訓機構較為成熟，從事急救培訓的專業師資隊伍完整、分工明確，課程設計嚴謹、科學，教學組織井然有序。

20世紀60年代，美國開始使用醫學模擬技術進行教學，解決了醫學臨床教學中存在的一系列問題[8]。隨著現代仿生學的不斷發展，具有生理驅動功能的高端智能模擬人逐漸被應用于臨床醫學教學[9]。目前，高端智能模擬人已廣泛應用于ACLS培訓中，并受到美國心臟協會(AHA)的認可。研究顯示，美國住院醫師更青睞在模擬的臨床環境中接受培訓、評估和反饋[10]。

2 SimMan3G模擬人在高級生命支持模擬教學中的應用

2.1 SimMan3G模擬人

SimMan3G是一款高端、智能的綜合性模擬人，能夠模擬患者大部分的生命體征，可以識別藥物和感知操作，通過病例編輯和場景設置，逼真地模擬臨床場景，以情景教學的方式實現醫學生由理論知識到臨床實踐的過渡與轉換。模擬操作過程對患者沒有傷害，解決了傳統培訓中“理論與實踐、教育與需求脫節”的問題，在臨床技能教學中廣泛應用。目前，國內Sim- Man 3G模擬人已被廣泛應用，并取得了良好的效果[11]。

2.2 SimMan3G模擬人在高級生命支持培訓中的應用

空軍軍醫大學第一附屬醫院自2010年開始利用SimMan3G模擬人進行ACLS培訓，是美國AHA心臟協會認證的培訓中心，總結既往培訓經驗，結合國內外的培訓方法，現對ACLS培訓過程總結如下：

①遴選導師團隊。培訓教師應該是具備5年ICU或麻醉工作經驗，并獲得AHA頒發的ACLS導師證書的臨床醫師。

②確定培訓對象。盡量組織同一治療團隊的醫務人員進行培訓，培訓人員必須通過基礎生命支持培訓并獲得急救證書，對危急重癥患者的心電圖識別、高級生命支持藥物和藥理學基礎知識有一定了解。

③篩選不良病例。篩選臨床工作中經常發生的不良事件，如室顫、無脈性電活動、心搏停止、急性冠狀動脈綜合征、心動過緩、急性卒中等病例，制定出臨床工作中正確的診斷和治療途徑。

④再現臨床情景。將選取的病例進行編輯，置入控制SimMan3G模擬人的導師機上。根據病例需要準備急救設備、耗材，進行場景布置。

2.3 培訓過程

ACLS培訓嚴格參照美國AHA心臟協會的標準，采用“看視頻、導師教、學員做”的培訓模式進行授課。全過程包括：導師授課、視頻學習、團隊模擬案例操作、導師現場點評、實戰演練考試等多個環節。嚴格遵守AHA培訓教程及考核要求，培訓包括1次理論考核及3次技能考核，獲得84分以上理論成績并滿分通過技能考核才能達到AHA考核要求，獲得ACLS技能證書：

①理論授課。學員通過導師授課和觀看AHA教學視頻，熟悉電除顫、氣管插管、呼吸道管理、建立靜脈通道與藥物治療等模塊的基本知識和操作流程，并在基礎模型上練習。各模塊的訓練時間不做硬性規定，考核合格后即可進入模擬人綜合培訓。

②借助SimMan3G模擬人進行綜合培訓。借助SimMan3G模擬人中的經典病例進行團隊模擬訓練，并對培訓人員的操作情況進行實時錄制，精確地記錄操作步驟。導師根據學員的操作情況給予積極的反饋與評價。學員通過視頻的回放，回顧自己的操作步驟進行自我檢查、評估。最后，進行實戰演練考試。

3 提高SimMan3G模擬人在高級生命支持培訓中質量的策略

高級生命支持是醫務人員必須掌握的搶救技能，學習效果直接影響到患者生存機率。如何進行高質量的ACLS培訓以提升臨床醫師實際的急救操作能力是教學醫院臨床技能培訓中心面對的現實挑戰。例如：有的醫學生及臨床醫師雖然已經拿到了BLS或AC- LS的證書，但并不具備搶救患者的能力(如心搏驟停)，或證書已經過期但沒有進行新一輪的ACLS培訓，AC- LS急救技能生疏，急救知識更新不及時。進一步探討如何科學、合理地利用SimMan3G模擬人進行AC- LS培訓具有重要的現實意義。

3.1 規范ACLS培訓程序

ACLS培訓需要與國際標準接軌，及時更新急救操作準則，嚴格參照美國AHA心臟協會的標準進行培訓。采用合理的教學方法，遴選合格的導師團隊，明確不同的培訓對象，量化考核標準，高效利用SimMan 3G模擬人，實現培訓形式、培訓內容、培訓效果高度契合，完成高質量ACLS的培訓。

3.2 采用科學的教學方法

借助SimMan3G模擬人進行綜合培訓是一個還原臨床場景的過程，在培訓過程中導師的主要作用是創建一個情景，將受訓者有目的地引入到情景中進行操作，在受訓者操作完成后進行進一步的指導和評價。營造逼真的環境使受訓者有一種搶救患者的緊迫感和真實感，更好地鍛煉受訓者的臨床診斷能力、專業操作技能和團隊合作能力，無鴻溝地完成由理論知識經過模擬教學培訓，到臨床實際操作的過渡，使臨床醫師更好地服務于患者。高級生命支持是醫學生或住院醫師必須掌握的知識和技能，學習效果直接影響搶救生命醫療活動的質量。因此，培訓課程的目的應該定位在所有參訓者全部達到熟練掌握的程度。筆者建議采用精熟學習(mastery learning)教學法實施教學。達到規定的精熟水平的學生，可以進行下一個單元的學習。否則，就應當重新學習這個單元的部分或全部內容，然后再測驗，直至掌握[10]。

3.3 注重模擬人病例開發

SimMan3G模擬人只是一個教學工具，如何更好地利用它進行培訓才是我們要研究的重點。在臨床工作中病例復雜多樣，新的疾病和治療方法亦層出不窮，想要保證ACLS培訓與時俱進，時刻走在臨床工作的前沿，必須不斷地更新ACLS病例數據庫。病例編輯是SimMan3G模擬人的優勢功能，積極收集臨床典型病例進行病例開發，擴充ACLS病例數據庫，保證培訓病例的多樣性、復雜性和真實性，以保證ACLS培訓的質量。