經方六經辨證治療崩漏的臨床體會※

孫寧寧張松江武 鑫蘇少華王冬慧高劍峰

（1 河南中醫藥大學基礎醫學院，河南 鄭州 450008；2 河南中醫藥大學研究生院，河南 鄭州 450008）

1 對崩漏的認識

崩漏是指婦女非周期性子宮出血，以月經的周期、經色、經量嚴重失常為臨床表現的一類病證；經血非時而下，忽然大下謂之崩中，淋漓不斷謂之漏下［1］。崩與漏雖然在出血的情況上不同，但在臨床上其發病情況經常是相互轉化，如崩血量漸少，可能轉化為漏，而漏的發展亦可能轉化為崩，因此臨床上常以“崩漏”并稱［2］，該病多見于青春期和更年期的女性。本病在西醫學上稱為功能性子宮出血。祖國醫學則認為崩漏的發病與沖任受損，不能制約經血，故而經血非時而妄行，其病因多有脾虛、腎虛、血熱、血瘀等，臨床上崩漏發病可突然發作，亦可由月經失調發展而來。

漢代張仲景所著《傷寒雜病論》是祖國醫學的集大成，開創了六經辨證論治之先河，先辨陰陽，次辨歸經，再辨方證，以求得方證對應，盡愈諸病。筆者自幼隨祖輩步入杏林，深研經方醫學，臨床診療范圍涉及內、外、婦、兒諸科，以下筆者將列舉近些年運用經方六經辨證治療崩漏的幾則醫案來展現經方在治療崩漏這一疾病的優勢。

2 醫案舉隅

2.1 小柴胡湯合當歸芍藥散案 張某某，女，43歲，河南夏邑人，在家務農，初診2014年6月11日，主訴：月經淋漓不盡2月余。近半年來月經不調，顏色淡，量少，平素情緒不穩定，易生氣，患者2月前由于干農活后勞累，又復外感，感冒期間月經至，隨后一直淋漓不盡，曾在縣中醫院做全面檢查，均未見明顯異常，口服西藥止血片及膠囊，效不佳，也在中醫門診吃了2周中藥，效亦不佳，后經同村人介紹來我門診求助中醫治療。刻下癥見：月經淋漓不盡，顏色淡暗，量少，時有乏力心煩，口干、納差，睡眠、二便可，舌質淡，苔薄白，微黃，脈沉而細。

六經辨證為少陽病兼夾血虛水盛，處方小柴胡湯合當歸芍藥散加減：柴胡 18 g，黃芩 12 g，清半夏 18 g，黨參 10 g，當歸 12 g，生白芍 15 g，云茯苓 15 g，澤瀉18 g，生白術15 g，艾葉 10 g，仙鶴草 30 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗（切開）4個為引。6付，水煎服，每日1付，早晚飯后1 h溫服。醫囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。

2014年6月18日二診：患者服上藥六付，出血量明顯減少，口干已，遂調整上方用量：柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏15 g，黨參 10 g，當歸 12 g，生白芍 15 g，云苓 15 g，澤瀉 18 g，生白術 15 g，艾葉 10 g，仙鶴草30 g，炙甘草6 g，生姜 3片，大棗（切開）4個為引。6付，水煎服，每日 1付，早晚飯后 1 h溫服。醫囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。

2014年6月25日三診：患者主訴服上藥三付后，第4天就不再出血，隨后3天服完亦未見出血，遂告其停藥，等下次月經前10天進行調理。隨后3個月經周期均給予患者中藥調理月經，月經周期、量、顏色均已正常，隨訪半年未見異常。

按語：本案中患者以月經淋漓不盡為主訴，一般來說，常規的辨證思路當是考慮血瘀、血虛，或歸結到肝失疏泄、脾不統血等原因。然本案中患者通過六經辨證可以歸納為少陽病，當以小柴胡湯為主方，此方證的著眼點在于 《傷寒論》101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”［3］。患者期間外感為太陽病，傳變至少陽，不一定要具備典型的柴胡七大證，由此可以看出，在運用經方治療疾病時，不可墨守成規，當抓主癥，辨方證。患者月經量少，時有頭暈，此乃血虛水盛之當歸芍藥散證，故合用之。

2.2 溫經湯案 宋某，女，41歲，河南商丘市人，在家務工，初診2015年3月10日。主訴：月經淋漓不盡半年余。2年前患者單位體檢發現子宮肌瘤，由于體積較大，且影響月經，期間月經每月來臨2次，量大，色暗，遂在市醫院給予手術切除，術后月經未再來，1年前患者月經又至，但量少，色淡，隨后住院治療近1月余，月經正常而出院，半年前月經開始淋漓不盡，遂又去醫院檢查，診斷為絕經前后諸癥，要求患者住院治療，患者考慮后決定采取中藥治療，遂來我門診要求中藥治療。刻下癥見：月經淋漓不盡半年余，顏色暗，時有血塊，飲食可，口干不欲飲，無口苦，月經期間小腹冷痛，時有手足心熱，煩躁失眠，二便可，舌質淡暗，苔薄白，脈細小數，尺脈重按澀。

六經辨證為太陰病血虛寒夾淤，處方溫經湯加減：當歸 15 g，吳茱萸 9 g，川芎 9 g，黨參 10 g，生白芍15 g，赤芍 15 g，牡丹皮 10 g，阿膠（烊化） 10 g，桂枝10 g，麥冬20 g，丹參20 g，清半夏10 g，炙甘草6 g。7付，水煎服，每日 1付，早晚飯后 1 h溫服。醫囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。

2015年3月18日二診：患者服上藥1周后，主訴出血基本停止，其余癥狀也基本消失，近2日患者自覺失眠汗出，無煩躁，月經將至，遂更改上方為：當歸10 g，吳茱萸 6 g，川芎9 g，黨參 10 g，生白芍 15 g，赤芍 15 g，阿膠（烊化） 6 g，桂枝 10 g，麥冬 20 g，清半夏 10 g，炒酸棗仁20 g，炙甘草6 g。7付，水煎服，每日1付，早晚飯后1 h溫服。醫囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。

2015年3月27日三診：患者主訴服上藥2付，月經至，此次月經疼痛基本可以耐受，月經顏色也較之前好轉，睡眠可，現月經已過，患者無明顯不適，遂停藥，半年后以它病來診，告知崩漏未在發生。

按語：溫經湯見于 《金匱要略·婦人雜病》“問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之，當以溫經湯主之［4］。”溫經湯的病機為沖任虛寒夾瘀，辨證要點為婦人崩漏，月經不調，經色暗，有血塊，傍晚發熱，手心煩熱，唇干口燥，少腹里急，腹滿等。此案患者癥見：月經淋漓不盡半年余，顏色暗，時有血塊，口干不欲飲，月經期間小腹冷痛，時有手足心熱，舌質淡暗，苔薄白，脈細小數，尺脈重按澀。可見該患者所患崩漏正是溫經湯證，如此方證對應，一診則出血即至；由于患者素有失眠，故二診于原方中加入炒棗仁以助安眠，三診時患者崩漏止而眠安。段治鈞［5］在 《胡希恕經方精義筆記》曾言：胡老推崇傷寒論六經八綱辨證，并提出 “方證為辯證的尖端”，足見方證的重要性，而抓主癥則是辯證準確的關鍵所在，本案患者雖癥狀繁雜，但只要理清思路，抓住主癥再隨證譴方用藥，方可提高臨床效果，所以，方證辯證不失為臨床診斷的主要思路。

2.3 四逆散合桂枝茯苓丸案 祁某，女，39歲，河南商丘市人，在家務工，初診2015年9月10日。主訴陰道出血3月余。患者主訴在第一胎后為避孕，開始口服避孕藥，后導致月經不調，經期開始延長，每次約半月左右，在醫院門診開具口服西藥，服后月經止，此次月經周期延長3月余，口服西藥無效，遂來門診要求中醫治療。刻下癥見：月經淋漓不盡 3月余，顏色暗淡并夾有血塊，口干口苦，煩躁易怒，飲食可，眠差，彩超提示：子宮多發肌瘤。大便時有干結，舌質淡暗，苔黃膩，脈中取細小數，沉取細澀。

六經辨證為少陽病夾瘀，處方四逆散合桂枝茯苓丸加減：柴胡18 g，桂枝12 g，生白芍15 g，云茯苓15 g，赤芍 15 g，桃仁 15 g，牡丹皮 15 g，炒枳實 10 g，生石膏 30 g，炙甘草6 g。3付，水煎服，每日 1付，早晚飯后1 h溫服。醫囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。

2015年9月14日二診：患者服上藥三付后，口干口苦基本痊愈，大便通暢，出血量也減少，但仍有出血乏力，遂上方調整如下：柴胡15 g，桂枝12 g，生白芍15 g，云茯苓15 g，赤芍 15 g，桃仁 10 g，牡丹皮 15 g，炒枳實 10 g，仙鶴草 30 g，炙甘草6 g。6付，水煎服，每日1付，早晚飯后1 h溫服。醫囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。

2015年9月21日三診：患者主訴服上藥3付后，出血基本已止，遂讓患者停藥，并囑咐患者在下次月經前1周繼續來門診進行中藥治療，隨后連續治療3個月經周期，月事已正常，后隨訪1年崩漏未在復發。

按語：桂枝茯苓丸是治療因瘀血導致子宮肌瘤的經典名方，已是眾醫皆知，但本案患者尚有口苦、急躁易怒、舌苔黃膩的少陽郁熱表現，再加之口干、便干，故處方四逆散合桂枝茯苓丸加生石膏以清解郁熱，活血化瘀。由以上醫案可見，瘀血是導致崩漏的重要因素，臨床用藥時亦加入活血化瘀方劑，如溫經湯、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散等。但筆者曾經發疑，崩漏既是出血之癥，若用此活血化瘀之劑，豈不出血更甚，后細想 《醫宗金鑒》［6］有言：“見痰休治痰，見血休治血，見汗不發汗，有熱莫攻熱，喘氣毋耗氣，精遺勿澀泄，明得個中趣，方是醫中杰。”可見，活血化瘀法在治療崩漏之時，正是辯證求本，針對病因而設，瘀血得去，則崩漏即止。

3 體會

崩漏在中醫臨床上常見的病因多不外乎脾虛、腎虛、血熱、血瘀等原因造成的沖任失調，不能制約經血，而致使經血非時而妄行。崩漏在中醫學上屬于婦科臨床危重癥之一，輕者了了幾付湯藥即可痊愈，重者因出血日久，淋漓不盡，易導致氣脫血竭，病勢危急，因此中醫經方在治療崩漏這一疾病時應當首辨陰陽，臨床上根據出血的顏色、血量、質地的變化，并結合舌象、脈象以及患者的既往病史，來進一步辨證其方證。

此外，中醫臨床上在治療崩漏應首先立足于：“急則治其標，緩則治其本”的治療原則。病情危重時，急當止血防脫，病情緩和時，則應辨證求因，根據患者整體表現來采取補腎、健脾、清熱等大法，如此以協調諸臟器氣血，平衡其陰陽，使月事復常。

經方六經八綱辨證治療崩漏，從整體出發，先辨陰陽，次辨歸經，再辨方證，方能抓住疾病的本源。應當“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，切不可舍本逐末，本末倒置。