淺析城鄉居民基本醫療保險整合給醫療機構帶來的機遇與發展

許劍中 無錫市第二人民醫院醫保辦

目前，我國的全民醫療保障體系已初步形成，參保人員比率占到90%以上。隨著我國經濟的迅速發展，基本醫療保險制度體系的一些實際性問題已經開始顯現，首先，并存的三大制度體系差異較大，阻礙了經濟社會和城鄉一體化的可持續發展，其次，影響了衛生目標的實現，所以對三大醫保制度體系進行整合是很必要的。為了進一步促進醫療保障體系的可持續發展，2012年11月黨的十八大報告強調“統籌推進城鄉社會保障體系建設，整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度”。自十八大報告以來，我國在實施城鄉居民基本醫療保險整合方面有了新的突破，對各地醫療機構產生了非常大的影響[1]，對于很多醫療機構來說，既是機遇又是挑戰。

在社會經濟的飛速發展過程中，伴隨著信息網絡技術的全面覆蓋和應用，國家實施的醫療保障體系在公平、高效和可持續的全民健康推動下，面臨著更多的挑戰。在當前新形勢下，黨中央、國務院做出了對城鄉居民基本醫療保險制度進行整合的重要決策，2016年1月印發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，目的是要建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度[2]。

一、城鄉居民基本醫療保險的整合對醫療機構的影響

（一）城鄉醫保整合為醫療機構帶來機遇。在國家實施居民基本醫保整合后，醫療機構都統一了服務流程，對于醫保的報銷比例及范圍，都形成了一系列的規范化標準，而且將醫保政策進行及時公示和反饋，對參保人員更加公平公正。對相關醫療機構來說，城鄉居民醫療保障整合后，根據國家的相關規定實施，久而久之，在多次的實踐過程中，也有利于對醫保政策起到宣傳的作用。各個醫療機構都按照醫保政策統一規定實施，通過醫保實時結算和報銷，有利于體現醫保管理指標的統一性，在城鄉居民醫保整合后，無論是對部門管理還是對考核指標，都有了統一的醫保管理辦法，也為醫療機構的工作帶來極大的方便[1]。

（二）城鄉醫保的整合為醫療機構帶來挑戰。在城鄉居民醫保整合發展的過程中，醫保政策的更新，對城鄉居民而言非常陌生，醫療機構更須承擔起宣傳和具體實施的任務，包括醫保的報銷范圍、報銷流程，費用的支付比例，都需要醫療機構實施宣傳、組織培訓。通過對各部門的培訓，使每一位醫務人員在接待患者時能準確講解醫保政策，能在工作中及時幫助參保患者答疑解惑，或者為其指導，避免因患者對醫保政策的誤解而導致對醫療服務不滿意的情況發生。

（三）國家實施城鄉醫保整合面臨的壓力。通過整合，醫保待遇較之以前有所提高，醫保患者就醫更加便捷。如果在日常工作中醫保管理部門不能吃透政策，隨著醫保覆蓋面的越擴越大，參保人員日益增多，會造成參保住院患者的總費用增速較快。上述的現象對醫療保險基金管理造成了較大的壓力，也讓醫療機構出現了一定的虧損現象。從整體而言，醫療機構的發展壓力將越來越大[3]。

二、醫療機構的機遇與發展

（一）建立統一的醫保管理

為了全面推動城鄉醫保整合制度，醫療機構要加大宣傳力度，在醫院內外都要加強宣傳。醫院的人流量非常多，通過門診大廳設置流媒體和宣傳欄，對住院病人發放告參保人員書等宣傳資料，讓大多數患者和家屬能夠知曉。同時，在醫院組織的社區義診活動中，可以會同社區居委會一起宣傳新政策。在實施的進程中，存在許多的具體管理工作，因此需要多方面部門共同協作，確保醫保管理工作的提升，需要靠各科室之間的相互協作，對出現的問題由各科室作出反饋，實施對醫療保障制度的長效管理，促進醫保管理部門和各臨床科室間緊密合作，提升醫院的醫保管理工作。

（二）促進醫療機構的信息化發展

現在提倡“互聯網+醫療”，這是方便老百姓就醫的又一重要舉措，從醫療機構的角度看既是機遇又是挑戰。

1.擴大醫療市場。醫療資源實現“互聯網+醫療”以后，醫院的就醫半徑被擴大，而大醫院的影響力更大，它不光是通過實體醫保虹吸病人，還可以通過網絡預約去虹吸病人，這樣的話，醫院的醫療市場也會擴大。

2.提高社會影響。實行“互聯網+醫療”，老百姓的就醫選擇方便了，它會選擇更好的醫院，更好的醫生，更好的政策，因此醫院必須付出更多的實際行動，用技術、用服務、用創新去贏得競爭力，同時醫院也會在大眾心中獲得一定的知名度。

三、醫療機構的發展與展望

國家全面進行城鄉居民醫療保險制度的整合，不但給參保人員就醫帶來了極大的便利，也為醫院帶來了相當一部分的醫療資源。當然，城鄉醫療保險整合在為醫療機構帶來經濟效益的同時，也為醫療機構帶來了挑戰，需要醫療機構做好城鄉醫保整合業務的鏈接[1]，制定配套的醫保管理流程。醫療機構要緊緊圍繞醫保體制改革這條主線，注重新技術的應用，結合醫保工作靈活管理，做到既要提高醫保工作效率，又要大大方便廣大參保人員，為他們提供優質的醫療服務。

醫院應更好的發揮應有的作用，利用信息化手段優化流程，促進醫保信息系統的全面建設。隨著新政策的落實，希望醫保經辦機構能加強對醫療機構的信息化支持，方便患者與醫院及時結算。隨著多種支付模式的出臺，未來醫保結算與支付將變得越來越便捷，但仍需各部門共同努力，肩負醫保現代化發展的重任。